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文档简介
病案分析(3)内科教研室韩兴全.10.12.20231
患者,男性,65岁,退休干部。因“口干、多饮、多尿、消瘦2年余,加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。患者2年前无明显诱因开始出现口干、多饮、多尿、消瘦,无明显视物模糊、四肢麻木,查空腹血糖明显升高(具体不详),曾于外院诊断为糖尿病,间断服用消渴丸降糖治疗,2d前,患者因受凉感冒后出现上腹部不适,伴发热、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物,并有头痛、烦躁、意识模糊,遂来我院门诊,门诊以“意识模糊原因待查”收入院。患者自发病以来,精神、体力差,食欲尚可,睡眠正常,大便正常,小便多,体重明显减轻。既往史:否认有肝炎、结核病史。.10.12.20232
体检:T38.9℃,P90次/min,
R28次/min,BP140/80mmHg,意识模糊,呼吸深大,舌质干,皮肤弹性差,巩膜无明显黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,HR90次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,心界不大,腹软,肝、脾肋下未及,双下肢无明显水肿,病理征阴性。.10.12.20233血常规:WBC13.5×109/L,N86%,L14%,
Hb8.0g/L,PLT220×109/L;尿常规;GLU(++++),KET(+++)大便常规;无特殊异常血电解质、肝肾功能:
GPT30U/L,
K3.59mmol/L,Na138.6mmol/L,
BUN6.54mmol/L,Cr55.6μmol/L,
GLU20.8mmol/L,ECG窦性心律,心电图正常范围;胸片;心肺正常;血气:PH7.34,PaCO239.6mmHg,PaO270.5mmHg。.10.12.202342023/12/1051.诊断:(5分)(1)2型糖尿病。(2分)(2)糖尿病酮症酸中毒。(3分).10.12.202362.诊断依据(5分)(1)2型糖尿病:①中年、有“三多一少”(1分)②曾诊断糖尿病,按糖尿病治疗(非正规)(1分)(2)糖尿病酮症酸中毒:①糖尿病+诱因(感染、呕吐)(1分)②意识障碍+脱水征(+)(1分)③血GLU20.8mmol/L、尿GLU(++++),KET(+++)(1分).10.12.202373.鉴别诊断:(4分)糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒脑血管意外尿毒症.10.12.202384.治疗原则(6分)(1)大量补液;(2分)(2)小剂量胰岛素治疗;(2分)(3)纠正酸中毒;(1分)(4)抗感染;
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