高危病人的介入治疗

高危病人的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版1整理课件冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2整理课件概念冠心病合并高龄；糖尿病；肾功能损害；

心源性休克。

3整理课件高龄患者〔年龄>80岁〕的PCI特点：总手术成功率65-94%；并发症发生率、死亡率较年轻患者高；身体素质较差、多支血管病变较多、病变严重程度较重、重要器官功能老化、合并全身疾病；PCI改善生活质量，未能提高生存率。4整理课件高龄患者〔年龄>80岁〕的PCI介入治疗目标：处理与病症相关的罪犯血管力求提高成功率减少X射线曝光和手术时间尽量减少造影剂用量注重术中容量变化和血压动态变化防止手术造成对脑和肾功能的影响5整理课件高龄患者〔年龄>80岁〕的PCI本卷须知：高龄AMI合并血流动力学不稳定、持续胸痛或恶性心律失常--急诊PCI；2.术前充分评估肾功能、肺功能、出凝血时间、外周血管情况；3.器官功能明显障碍者---药物保守治疗6整理课件高龄患者PCI的疗效及平安性2007年德国注册研究显示，高龄患者接受PCI治疗12个月随访心梗和靶血管血运重建的风险并没有显著增加WiemerM.AHJ2007;154:682-6877整理课件BauerT，etal.IJC202147,407例患者，分为ACS组〔≥75岁、<75岁〕、AP组〔≥75岁、<75岁〕；结果：75岁以上多伴有全身疾病、冠脉疾病重、合并ACS住院死亡率增高，择期PCI患者中，介入相关并发症是高龄患者死亡的预测因子大于75岁与小于75岁组PCI住院并发症8整理课件多因素分析75岁以上ACS患者住院死亡的最强预测因素为血流动力学不稳定和STEMIBauerT，etal.IJC20219整理课件高龄病例男性，82岁，高血压20年；陈旧性下壁心梗6年，活动后胸痛复发2月；BP:135/85mmHg，HR:80bpm，两肺呼吸音清，未闻及罗音；心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF：QS；V1-V5：ST压低0.1-0.2mV心肌酶谱正常，血脂水平正常，CRP:10.8mg/dl，BNP:65pg/mlTTE：LVDD52mm,LVSD35mm,LAD42mm,EF52%ECT：左室前壁、侧壁、下壁广泛心肌缺血，左室下壁心肌无活力10整理课件

A：药物保守治疗，积极抗血小板以及强化降脂治疗

B：药物保守治疗，常规抗血小板及降脂治疗

C：行CAG，处理病变血管

D：积极控制冠心病危险因素，临床随访问题：治疗方法的选择11整理课件CAG12整理课件A：仅处理LADB：处理LAD+LCXC:仅处理RCAD：介入治疗全血管化E:外科CABG问题：根据造影结果，下一步的处理策略：13整理课件PCI：LAD+LCX前降支：Ryujin2.5*20mm球囊预扩张，置入Firebird3.0*33mm，Firebird3.0*29mm。盘旋支：Ryujin2.5*20mm球囊近段至远段扩张，剩余狭窄30%。14整理课件

手术分析高龄患者，3支血管病变；LAD为罪犯血管，RCA陈旧性病变，所供给心肌无活性；处理原那么：处理罪犯血管，减少手术时间和造影剂用量，提高手术成功率，减少高龄患者手术不适应性，降低手术风险；手术原那么：减轻现有病症，改善生存质量；手术耗时30min，术后患者胸痛病症消失，患者活动自如，到达预期治疗目的15整理课件随访结果〔12月〕胸痛病症消失活动耐量显著提高血压有效控制12月无明显心脏不良事件16整理课件高龄患者PCI适应证适应证参照稳定性冠心病PCI的适应证注意病情复杂性，衡量利弊及与其他治疗方式相比疗效的差异进行综合评估，决定PCI策略并发症风险高，应采取相应措施预防其发生17整理课件严重糖尿病患者的PCI特点：多支血管病变多血管病变多呈弥漫性血管脆性高小血管和微血管病变18整理课件严重糖尿病患者的PCIPCI评价即刻疗效较好成功率：单支病变高于95%多支病变高于90%并发症和再狭窄发生率均高于非糖尿病患者19整理课件血管重建策略思考的问题1.治疗策略的制定：

多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？

2.临床效果的评估：

采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是

会增高？

远期不良心血管事件是否增加？20整理课件糖尿病+多支冠脉病变/左主干分叉处病变冠脉搭桥〔CABG〕近远期疗效均优于PCI21整理课件本卷须知糖尿病+左主干病变、分叉血管病变、弥漫性长病变、前降支血管病变、小血管病变首选药物涂层支架强化他汀类药物长期治疗22整理课件糖尿病病例女性，73岁，高血压病史10年，糖尿病史2年；活动后胸痛30年，加重1天；血压160/70mmHg，心率58次/分，双下肢无浮肿；心肌酶谱：GOT36U/L，LDH401U/L，CPK159U/L，CK-Mb61U/L，TNI0.32ng/mL糖化血红蛋白8.3%，FBG10.8mmol/L，PBG13.4mmol/L辅助检查：心电图：V1-V6导联ST段压低，T波倒置23整理课件问题：下一步辅助检查方法选择？A：活动平板试验B：心肌同位素扫描C：CT三维重建D：冠状动脉造影24整理课件CAG25整理课件问题：下一步处理策略

A：仅处理RCAB：处理RCA+LADC：介入治疗完全血管D：外科CABG26整理课件介入治疗分析：1.高龄患者；2.冠脉病变为多支、弥漫性病变；3.一次性全血管化，植入的支架较多，造影剂用量大，PCI的手术成功率降低，手术风险随之增大；4.采用分次治疗〔stage〕策略27整理课件Maverick2.0*20mm球囊预扩张，置入TAXUS2.25*24mm、TAXUS2.25*16mm、CYPHER2.75*28mm28整理课件肾功能不全患者的PCI特点：冠心病发病率高但病症多不典型；多支病变、左主干病变发病率与肌酐去除率降低呈反比；肾功能不全是手术后死亡和心血管事件的独立预测因子29整理课件

AKI的分类/分期SCr标准尿量标准1期SCr较基线升高≥0.3mg/dL或

≥150%到200%（1.5-2倍）<0.5mL/kg/h持续>6h2期SCr较基线升高≥200%到300%（≥2-3倍）<0.5mL/kg/h持续>12h3期SCr较基线升高>300%（>3倍）

或SCr4.0mg/dL伴急性升高≥0.5mg/dL<0.3mL/kg/h持续24h

或

无尿持续12h30整理课件造影剂种类31整理课件造影剂肾病危险因素1.固定危险因素：肾病病史、糖尿病、重度心衰、左室功能降低、急性心肌梗死、心源性休克、肾移植；2.可变危险因素：造影剂类型及剂量、72h内屡次注射造影剂、血流动力学不稳定、脱水、贫血、IABP、低蛋白血症、应用ACEI、肾毒性药物。32整理课件本卷须知：PCI术前应注意水化治疗:生理盐水1ml/kg/h持续6-12h尽量选用非离子型等渗造影剂尽量减少术中造影剂用量，尽量控制在100-200ml造影剂范围内可辅助临时或长期透析治疗33整理课件肾功能不全病例男性，46岁，高血压、糖尿病史3年，吸烟、饮酒20年，既往肾功能衰竭行肾移植术，术后无需透析治疗；心前区痛10余小时；入院时心电图：窦缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段弓背上抬0.3-0.5mv；入院后反复发作室颤，屡次电击复律，药物治疗；入院时肾功能：尿素氮3.43mmol/L，肌苷123.7mmol/L34整理课件CAG35整理课件胸痛病症反复发作，于入院后第7天行PCI；术后定期随访22个月，患者肾功能无恶化，无明显心脏病症，维持正常日常工作36整理课件PCI术中使用造影剂〔安射力〕125ml，LAD：CYPHER3.5*13mm；RCA：Driver3.5*33mm＋Accura3.0*33mm支架；术后查肾功能：尿素氮2.5mmol/L，肌苷116.3mmol/L37整理课件手术分析：中年男性，肾移植术后5年；冠脉多支病变，前降支严重狭窄，右冠为本次罪犯血管；急性下壁心梗，合并严重心律失常，反复持续胸痛，是行急诊PCI或延迟PCI的适应证；术中使用非离子型等渗造影剂，用量较少；到达完全血运重建的治疗目的；术后胸痛病症消失，心律及心功能均稳定，肾功能无恶化，符合肾功能不全PCI的手术要求38整理课件心源性休克的PCI特点：

即使早期血运重建，急性心肌梗死伴心源性休克患者仍然有相当高的死亡率；应用IABP者预后优于不使用者39整理课件适应证≤75岁的STEAMI患者，梗死后36小时内出现心源性休克，可在休克后18小时内行急诊PCI，并使用IABP支持无条件行PCI的医院，IABP联合早期溶栓，迅速转院到有条件的医院行血运重建在特定的情况下，需要同时对非梗死相关动脉行PCI，以力求到达相对充分的血运重建≥75岁的患者，既往体质较好且能接受PCI者，仍建议早期行血运重建40整理课件心源性休克病例女性，56岁；风心MS、持续性房颤5年，2年前行二尖瓣置换术，术后无病症，华法令抗凝治疗，近半未监测出凝血时间等抗凝指标；突发持续性胸痛8小时入院；血压90/70mmHg，心率170次/分，金属瓣膜音清晰，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心电图：宽QRS心动过速，140次/分；心肌酶谱〔胸痛8小时〕：CK1014U/L、CK-MB162U/L、TNI13.66ng/ml；INR：1.28；BNP：851pg/ml。TTE：LVDD62mmLVSD52mmLAD47mmPASP27mmHgEF29%〔左室壁收缩活动弥漫性减弱至消失〕41整理课件心源性休克病例入CCU后出现昏迷，瞳孔散大，呼吸缓慢，口唇紫绀；急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。室速-室颤、200J电复律3次，可达龙、西地兰、利多卡因、异搏定、硫酸镁静推后仍反复发作快速心律失常；血压70/55mmHg，对升压药无有效反响42整理课件问题：

患者急性胸痛、室性心律失常伴心肌酶升高原因？冠脉血栓形成---急性心肌梗死冠脉栓塞---急性心肌梗死急性爆发性心肌炎换瓣术后心力衰竭急性发作43整理课件问题：进一步处理策略？强化内科药物支持治疗心肌保护治疗抗心衰治疗+置入IABP急诊CAG+PCI44整理课件积极治疗策略即床旁置入IABP辅助支持，血压上升至85/70mmHg，但患者仍昏迷呼吸机应用下送入导管室+IABP支持下，行CAG检查45整理课件LAD近段闭塞，并可见巨大血栓征象

CAG46整理课件PCIMarverick2.5*20mm球囊预扩张，植入Firebird3.5×33mm47整理课件术后患者意识、自主呼吸恢复，血压升至95/80mmHg；1天后撤除呼吸机；3天后血压趋于稳定在100/75mmHg左右，第6天撤除IABP；术后抗凝、抗血小板治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg低分子肝素5000Uq12h，一周后加用华法令2.5mgqd，三天后INR达2.5停用低分子肝素出院前一直维持阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联治疗〔INR2.5-2.7〕,仅见腹部皮下肝素注射点出血瘀斑48整理课件手术分析中年女性风心病患者，二尖瓣置换术后2年；突发广泛前壁心梗并心源性休克，LAD起始段血栓栓塞；病因：心脏血栓脱落至LAD---AMI---并发急性缺血性心功能不全严重血流动力学不稳定，药物抢救无效---IABP辅助治疗和急诊PCI恢复冠脉血运快速重建的强烈适应征；突发性心肌缺血时间较长，心功能恢复较慢，使用IABP稳固外周循环和冠脉灌注需维持较长时间；抗凝缺乏---血栓形成，急诊PCI后采用三联抗凝抗血小板治疗，具有其特殊性。三联治疗会增加出血的风险，密切监测患者的出凝血情况，随时调整用药剂量和改为华法令维持治疗是非常必要的49整理课件主动脉内球囊反搏泵IABP工作原理：在降主动脉处放置一个20-40mL的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，在球囊的反冲压力下使舒张期冠脉的血流灌注增加，提高心肌血流灌注。收缩期前球囊被抽干，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低，起到辅助心肌功能恢复的作用。50整理课件IABP应用适应症顽固性左心室衰竭伴心源性休克；急性心肌梗死合并心源性休克；急性心肌梗死出现机械并发症如乳头肌断裂、室间隔穿孔等；顽固性不稳定型心绞痛；为高危外科及冠脉搭桥的病人提供心脏辅助过渡；外科重症体外循环脱机过渡；高危PCI预防性置入。51整理课件IABP禁忌症夹层；严重主动脉瓣关闭不全；主动脉瘤；腹主动脉钙化；严重外周血管病变52整理课件IABP放置要点球囊大小的选择：

身高>165cm，选择40mL球囊;

身高<165cm，选择34mL球囊。球囊充盈压的选择：

主动脉气囊充盈以阻塞主动脉85-90%内径为佳53整理课件球囊置入部位的选择54整理课件

IABP撤机撤机应逐渐进行，由1：1〔气囊充气：心率〕改为1：2或1：3，假设