COPD发病机制和诊疗

COPD的发病机制、

诊断及分级

——GOLD2021解读COPD的发病机制、分级及诊疗

——GOLD1整理课件主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素COPD机制COPD诊断及分级2整理课件慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕定义COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反响增强相关。COPD的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除哮喘〔可逆性气流受限〕。临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述病症急性恶化〔加重〕事件经常发生。3整理课件COPD的疾病负担COPD是全球疾病和死亡的主要原因。COPD带来的经济和社会负担巨大且不断增加。未来数十年内，由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素，预计COPD的患病率和疾病负担会继续上升。4整理课件研究人群:>20,000人，年龄40岁

以上COPD的总体患病率为8.2%，以性别进行划分，男性的患病率为12.4%，女性的为5.1%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760中国COPD患病率——一项大型、基于人群的调研5整理课件

中国COPD死亡率

2010年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤26.33脑血管病23.372心脏病20.88恶性肿瘤23.113脑血管病20.23心脏病17.864呼吸系统疾病11.04呼吸系统疾病14.155损伤和中毒外部原因6.16损伤和中毒外部原因8.496内分泌、营养和代谢疾病2.93消化系统疾病2.377消化系统疾病2.74其他疾病2.038其他疾病1.55内分泌、营养和代谢疾病1.669泌尿、生殖系统疾病1.16泌尿、生殖系统疾病1.0110神经系统疾病0.94诊断不明0.73中国慢性病报告.中国疾病预防控制中心.2006.中国卫生统计年鉴20212000年:全国死亡人数128万，占总死亡人数的17.6%。6整理课件在中国，COPD被严重诊断缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD，提示COPD被严重诊断缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7607整理课件相当多数的COPD患者对病情严重度认知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重呼吸困难量表(MRC)评分严重度%8整理课件中国COPD患者治疗缺乏：

用药依从性差—约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2021;29(4):354-357.自行减量（约49%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？自行减量〔49%〕否自行停药（47%）否9整理课件吸烟职业暴露（粉尘、化学品和烟雾）被动暴露于烟草烟雾（也称为环境中的烟草烟雾，ETS）室内与室外空气污染基因感染社会经济地位老龄化人口COPD的危险因素肺成长发育注：最常见的风险因素是烟草烟雾。10整理课件主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素COPD机制COPD诊断及分级11整理课件COPD发病机制:慢性炎症增强反响吸烟〔其它刺激物〕

蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞

纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子BarnesPJ.MedPrincPract2021;19:330-8.12整理课件小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力增加肺实质破坏肺泡附着点或支撑结构丧失弹性回缩力下降气流受限COPD中气流受限的机制13整理课件COPD急性加重的诱发因素和本质WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet2007;370:786-796.全身炎症支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过度充气COPD气道炎症效应诱发因素细菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重14整理课件主要内容COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素COPD机制COPD诊断及评估15整理课件16整理课件肺功能检查:FEV1

和FVC的正常曲线1234561234容积〔升〕时间〔秒〕FVC5FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量17整理课件肺功能检查：阻塞性疾病容积〔升〕时间〔秒〕54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量18整理课件诊断与评估:要点如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危险因素的暴露史，那么应考虑COPD的临床诊断。基于以上临床情况，确诊COPD还需要做肺功能检查。假设吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，即可确定存在持续性气流受限，从而确诊COPD。FEV1/FVC:第一秒用力肺活量/用力肺活量19整理课件确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响及未来事件〔如急性加重、住院或死亡〕的风险，并最终指导治疗。COPD的评估:目标

20整理课件COPD的评估系统：病症评估：评估患者当前的病症水平肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：评估合并症的存在21整理课件

COPD的评估系统：病症评估：评估患者当前的病症水平肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：评估合并症的存在22整理课件COPD的评估病症评估采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症采用COPD评估测试〔CAT〕COPD控制问卷〔CCQ〕mMRC〔改进英国医学研究理事会〕问卷23整理课件COPD评估测试〔CAT〕：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个工程。(://).COPD控制问卷〔CCQ〕：评估COPD患者临床控制情况的自我管理问卷，包括10个工程。mMRC问卷：仅仅是一个评估呼吸困难的指标。病症评估的方法24整理课件CAT网上下载地址:///CAT问卷25整理课件CCQ问卷CCQ网上下载地址://ccq.nl26整理课件mMRC问卷mMRC分级

mMRC评估呼吸困难严重程度

mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难

mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志2021;11(1):1-1227整理课件COPD的评估系统病症评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD202128整理课件COPD气流受限严重度的分级标准*GOLD2021*基于支气管舒张剂后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量29整理课件COPD的评估系统病症评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD2021-P12-1530整理课件评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，假设患者：a.FEV1％预计值<50%或b.过去一年内发生≥2次急性加重或c.过去一年内发生≥1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加。GOLD2021FEV1：第一秒用力肺活量31整理课件两种常用的急性加重定义方法

基于病症vs基于事件定义优点缺点基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重依从性差回顾性信息基于事件直接易于统计常用于COPD临床研究受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性可能低估COPD急性加重频率**研究显示有~50%的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2021;37:1260-8.32整理课件COPD急性加重评估工具：EXACT问诊需要涉及的内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍LeidyNK,etal.HealthValue2021;13(8):965-75.JonesPW,etal.CHEST2021;139(6):1388–1394EXACT〔ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool〕：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14个问题9.今天呼吸困难10.今天呼吸困难如何15.需护理的呼吸短促17.室内呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽时有黏痰1.胸部压迫感6.胸部不适8.胸部紧缩感4.咳痰困难20.虚弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/担心编号和描述33整理课件COPD的评估系统病症评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD2021-P12-1534整理课件评估COPD合并症COPD患者发生以下疾病的风险升高：心血管疾病骨骼肌功能障碍代谢综合征骨质疏松症抑郁症肺癌GOLD2021-P10这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死亡率和住院率，应积极检查，假设存在合并症，应给予合理的治疗。35整理课件Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2021.P13，P15优选CAT，仅在无法使用CAT时，才考虑使用mMRC。同时，不建议使用1种以上量表，因可能导致混淆。CAT评分临界点为10分。mMRC≥2分可作为呼吸困难单一症状评估的临界点，但无法换算成复合症状评估的临界点，使用者需注意评估其他症状。在强调急性加重频率同时，也关注急性加重严重程度。新增一种COPD急性加重风险评估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“≥1次因急性加重住院”提示高风险。GOLD2021对COPD综合评估的更新COPD的综合评估GOLD2021-P15-16CAT：COPD评估测试mMRC：改进英国MRC呼吸困难指数如果CAT<10〔或mMRC0-1〕:少病症(A或C)如果mMRC≥2或CAT≥10:多病症(B或D)如果是GOLD1或2期；而且既往1年没有或只有1次急性加重；而且既往1年没有因急性加重住院:

低风险(A或B)如果是GOLD3或4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院:

高风险(C或D)患者现在属于以下4个类别之一：A:少病症，低风险B:多病症，低风险C:少病症，高风险D:多病症，高风险首先评估病症其次评估急性加重风险综合评估风险(气流受限的GOLD分级标准)风险

（急性加重史）≥2急性加重史或

≥1因急性

加重住院

≤1急性加重史

且未因急性

加重住院0(C)(D)(A)(B)CAT<104321CAT≥10症状(CAT评分)呼吸困难(mMRC评分)mMRC0-1mMRC≥237整理课件

症状&体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075COPD——病情持续进展的慢性疾病DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590关于调整治疗方案的思考

——治疗一段时间后，病症控制，急性加重次数减少，是否需要继续维持治疗？举例一CAT：18分

属于B组或D组FEV1：45%预计值，GOLD3级，属于C

组或D组既往12个月有3次急性加重，属于C组或D组该患者评估为D组患者41整理课件举例二CAT：8分

属于A组或C组FEV1：75%预计值，GOLD2级，属于A

组或B组既往12个月有2次急性加重，属于C组或D组评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险，所以该患者评估为C组患者42整理课件COPD的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张结核病闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎中年发病：症状缓慢进展；长期吸烟史或其他烟雾接触史早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘家族史；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）大量脓痰；常伴有细菌感染；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶；微生物检查可确诊；流行地区高发发病年龄较轻，非吸烟者；可能有类风湿关节炎病史或急性烟雾暴露史；可见于肺脏或骨髓移植者；CT在呼气相显示低密度影主要发生在亚裔人群中，大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征GOLD2021-P1843整理课件更多的检查工程胸部X线检查:很少有诊断价值，但可用于排除其他诊断，以及明确重要合并症的存在。肺容量和弥散能力:有助于确定疾病严重程度，但非诊治必需。血氧饱和度和动脉血气分析:可利用脉搏血氧饱和度测试评价患者的氧饱和度以及对氧疗的需求。α1-抗胰蛋白酶缺乏症筛查:如果45岁以下的白种人或有明显COPD家族史的患者发生COPD，应进行这项筛查。

GOLD2021–P1744整理课件更多的检查工程运动试验：根据自定步伐的步行距离的下降〔例如6分钟步行试验〕或实验室中的递增负荷运动试验，客观性评估运动能力的损害，这是健康状况损害的有力标志，也是预后的预测因子。综合评分:多种变量〔FEV1，根据步行距离或最大耗氧量评估的运动耐力，体重下降幅度及动脉氧分压的下降幅度〕可识别死亡风险升高的患者。FEV1：第一秒用力肺活量GOLD2021–P1745整理课件COPD治疗选择1.从危险因素预防入手：戒烟：宣教/采用尼古丁替代疗法。防止烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的工程，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。职业暴露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中的各种暴露可以实现。次级预防同样重要，可以通过检测和早期监测来实现。室内和室外空气污染：在通风不良的地方，应采取措施降低或防止因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。

体育活动：所有的COPD患者都可从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者进行适量的体育活动。46整理课件2.COPD稳定期的治疗每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者病症的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，如急性发作的频率和严重程度、存在呼吸衰竭、合并症〔比方心血管疾病，骨质疏松等〕，以及患者整体的健康状态。治疗COPD的常用药物种类如表5。某类药物的选择应根据药物的可行性和患者的响应。47整理课件48整理课件支气管舒张剂：COPD病症管理的核心药物•优先选择吸入治疗。•支气管舒张剂可按需使用或者规律使用以预防或者减轻病症。•与增加单药支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少副作用风险。49整理课件吸入糖皮质激素对于FEV1＜60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善病症、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗。吸入糖皮质激素/支气管舒张剂联合治疗对于中度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体冲动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于其中任何单一药物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的根底上，参加长效β2受体冲动剂/吸入糖皮质激素可使患者额外获益。50整理课件口服糖皮质激素:不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。磷酸二酯酶-4抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激