骨科神经卡压综合征治疗技术操作规范

骨科神经卡压综合征治疗技术操作规范一、臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术【适应证】1.症状明显，病因明确，如颈肋、颈椎横突过长、颈部可触及软组织硬结或索条者。2.症状明显，病因不明确，经非手术治疗无效，严重影响工作与生活，愿意接受手术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.局部有感染病灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或颈丛阻滞麻醉。2.体位仰卧，肩下垫枕，头偏向健侧。3.切口做颈部“L”形或锁骨上横形切口。4.操作方法（锁骨上入路）（1）切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌后缘纵行切开颈部脂肪垫。（2）切断结扎肩胛舌骨肌、颈横动、静脉。（3）分离前斜角肌和臂丛神经，保护锁骨下动静脉。（4）探查并去除卡压臂丛神经的因素，如切断前斜角肌、中斜角肌、小斜角肌和先天性索带等。（5）颈肋或第7颈椎横突过长者，切除压迫神经的部分骨块。如未发现任何软组织卡压，则考虑做第1肋骨切除（切除方法可采用锁骨上下联合切口，如术前考虑第］肋骨为主要卡压因素者，可经腋路做第1肋骨切除术）。（6）根据臂丛神经卡压情况，酌情局部用药或其他处理，以利于神经功能的恢复。（7）彻底止血，冲洗切口，检查胸膜顶是否破裂。如有破裂应及时修补，并按胸外科常规处理。（8）切口内置负压引流或橡皮引流条，逐层关闭切口。（9）上述操作亦可在内镜协助下完成。【注意事项】1.由于颈部血管压力高，止血必须可靠。2.颈部脂肪垫不要大块缝合，缝拢即可。3.术后有发生淋巴漏的可能；在术中应仔细结扎淋巴结及淋巴管。4.臂丛神经根干如无明显病变，不必做神经松解术、手术切断前斜角肌者，有损伤膈神经的可能，应注意保护。5.有条件者，术中可做神经肌肉电生理监测。或应用内镜协助进行索带切断。二、肩胛上神经卡压松解术【适应证】1.肩外展外旋无力或伴有冈上肌和冈下肌肌萎者。2.电生理提示肩胛上神经卡压者。3.保守治疗无效或患者坚决要求手术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉、髙位硬脊膜外麻醉或局部阻滞麻醉。2.体位俯卧位或坐位。3.切口肩胛冈上缘横切口。4.操作方法（1）切开皮肤、皮下组织及斜方肌在肩胛冈的止点。（2）将斜方肌向头侧牵拉，将冈上肌向臀侧牵拉，即可暴露肩胛上神经、肩胛上横韧带及肩胛上动静脉。（3）保护好肩胛上动静脉，完全切断肩胛横韧带。（4）在手术显微镜或手术放大镜下松解受压的肩胛上神经。（5）彻底止血，冲洗切口，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。（6）上述操作可在内镜辅助下进行，【注意事项】1如并发胸廓出口综合征可做颈部切口，方法同本节“臂丛神经血管卡压松解术”。切断肩胛上横韧带和松解肩胛上神经时易损伤肩胛上动、静脉，如有损伤，要注意止血。3.术前应与颈椎病鉴别。4.有条件者，可做术中神经肌肉电生理监护。三、时部尺神经减压松解前置术【适应证】1.环指、小指及手掌手背尺侧麻痛并感觉异常者。2.手内在肌萎缩或爪形手畸形者。3.电生理提示尺神经肘管段受压者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位仰卧，上肢外展90°，常规使用止血带。3.切口肘内侧纵行切口。4.操作方法（1）小心保护前臂内侧皮神经。（2）在内侧肌间隔后侧找到尺神经，沿尺神经并在其浅层打开肘管及弓状韧带。（3）以上为单纯松解术，适用于轻度肘管综合征患者。如做前置术，则继续以下步骤（4）〜（8）。（4）小心游离尺神经，切断尺神经的关节支，妨碍尺神经前移的肌支应做干、支分离。（5）切除内侧肌间隔远端2〜4cm。（6）对变硬的尺神经段或形成神经瘤的尺神经近远段，在手术显微镜或手术放大镜下做神经松解。（7）在松解的尺神经段的束间膜和外膜完整的一面酌情局部用药或其他处理方法，以利神经恢复。（8）前置尺神经的方法①皮下前置术a.将尺神经前移，置放于肱骨内上髁前方的深筋膜浅层。b.术中反复屈伸肘关节，确定尺神经处于松弛位，无被牵拉现象。c.将与尺神经位置相对应的皮下脂肪与深筋膜用3-0线缝合3或4针，以防尺神经返回尺神经沟。d.彻底止血，冲洗伤口，根据情况，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。e.用石膏托制动肘关节于屈肘45°、前臂旋后位2〜3周。f.本术式适用于中度、重度肘管综合征患者。②肌肉下前置术a.在肱骨内上髁顶点上方切开骨膜。沿屈肌群前缘及切开的尺侧腕屈肌切面向远端分离屈肌群约5〜6cm，保留部分肌肉组织于尺骨骨面，裸露的腱性组织予以切断。b.将尺神经前置于掀起的肌群下，将掀起的屈肌群起点向远端移1.5〜2cm并与切开的肌肉组织缝合、或将屈肌群起始段做“Z”形切断，延长2cm后缝合。c.用石膏托制动肘关节于屈肘45°、前臂旋后位3周。本术式适用于中度与重度肘管综合征患者。③肱骨内上髁切除术a.在肱骨内上髁顶点处用电刀切开屈肌群起始处，直至肱骨内上髁基底部。b.完全剥离肱骨内上髁，用骨刀将内上髁凿除，将尺神经沟底与凿除的内上髁骨面锉平，用骨蜡止血后将_余的骨膜覆盖骨创面，并缝合3针或4针。c.缝合切开的屈肌群起点。d.用石膏托制动肘关节于屈肘45°、前臂旋后位2〜3周。e.本术式可在内镜辅助下进行。f.本术式适用于轻度、中度肘管综合征患者，或肱骨内上髁肥大，有畸形者。【注意事项】1.肘管综合征变化可能很快，即可能较快发生手内在肌的萎缩，爪形手畸形，应将其严重性告诉患者，争取早期手术。2.由于前臂内侧皮神经常存在变异，术中易造成前臂内侧皮神经损伤，如发现应及时修复。3.由于术中探查尺神经，部分患者术后症状或体征可能会加重，这是由于手术创伤反应所致，术前应向患者说明，术后可酌情使用减轻创伤反应的药物或措施。4.有条件者，术中可做神经肌肉电生理监护或在内镜下进行减压或前置。四、腕尺管减压尺神经松解术【适应证】1.手尺侧麻痛、环指尺侧半及小指痛觉减退或丧失者。2.骨间肌和小鱼际肌群肌萎缩、爪形手形成者。3.电生理提示尺神经腕部卡压者。4.保守治疗无效或患者坚决要求手术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；仰卧，上肢外展90"。常规使用止血带。2.切口做小鱼际肌处弧形切口，弧向外，弧近端于腕横纹尺侧腕屈肌桡侧缘，必要时向前臂延长。3.操作方法（1）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、掌短肌，显露尺神经。（2）沿尺神经浅支和深支追踪，切断其浅层的小指短屈肌及对掌肌的异常腱性部分，并探查尺神经周围有无异常组织，直至尺神经质地正常处。（3）在手术显微镜或手术放大镜下松解质地变硬的尺神经深浅支。（4）神经外膜增厚或神经床有瘢痕组织者，可酌情局部使用抗粘连药物。（5）松开止血带，小心止血后逐层关闭切口。（6）上述操作可在内镜协助下进行，【注意事项】1.腕尺神经管较细小，切开时易损伤尺动脉和伴行静脉及尺神经，可在手术显微镜下或手术放大镜下完成手术。2.神经上及神经附近的出血点应用双极电凝仔细止血。3.有条件者，可做术中神经肌肉电生理监护。五、腕管切开减报正中神经松解术（一）手术切开腕管松解减压术【适应证】1.手麻痛，夜间麻醒，影响工作生活者。2.桡侧3个半手指痛觉减退或手指感觉完全丧失者。3.鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。4.电生理提示正中神经腕部卡压者。5.保守治疗无效、患者坚决要求手术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；仰卧，上肢外展常规使用止血带。2.切口小鱼际桡侧缘切口，向两端做“S”形延长，远端自环指尖完全屈曲至掌心处，近端至腕横纹再向尺侧沿腕横纹延长，必要时可向前臂延长。亦可于腕掌侧做纵行切口。3.操作方法（1）小心切开皮肤及皮下脂肪，纵形切开掌筋膜，在血管钳的保护下，切开腕横韧带。（2）将腕掌侧支持带向近端剪开2cm以上。（3）检査腕管段正中神经，变硬变细的神经应在手术显微镜下或手术放大镜下松解，如有鱼际肌肌萎缩，应追踪探查正中神经返支，必要时剪开部分鱼际肌，彻底松解被卡压的神经段。（4）如腕部屈肌腱滑膜肥厚，可部分切除滑膜。（5）神经外膜增厚或神经床有瘢痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。（6）缝合切开的掌腱膜及皮肤，腕横韧带不必缝合。【注意事项】1.注意保护掌浅弓，该弓位于切口远端，常有筋膜样组织与正中神经相连，应小心分离。2.松解正中神经桡侧时，注意保护正中神经返支。3.正中神经掌皮支85%位于鱼际纹尺侧5mm以内，术中常易损伤，术前应向患者交代清楚。4.腕管处滑膜血液供应丰富，如做部分切除，术后易形成血肿。5.有条件者，可做术中神经肌肉电生理监护。（二）经内镜腕管松解减压术【适应证】同本节“手术切开腕管松解减压术”。【操作方法及程序】1.麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展常规便用止血带。2.切口腕横纹处横切口。3.操作方法（1）切开皮肤后暴露掌长肌，在掌长肌尺侧分离，找到正中神经及腕横韧带的近侧缘。（2）不论是后拉或前推式切开腕横韧带，都必须保持切开的方向与正中神经绝对平行，不能有丝毫交叉，最好能在内镜监视下切开腕横韧带。（3）用三角槽协助切开腕横韧带，助手要牢牢固定三角槽的方向，偏桡侧可能损伤正中神经，偏尺侧有可能损伤尺神经。再向近端切开腕掌侧支持带2〜3cm。（4）术后用曲安萘德2ml加0.5%布比卡因2ml从松解层的正中神经束间和外膜尚完整的下方注入。（5）术后腕管部分可加压包扎，并抬髙患肢。【注意事项】1.切开腕横韧带要在正中神经浅层进行，严格把握切开的方法，最好在内镜监视下切开。2.术后要有可靠的加压包扎，抬髙患肢，以防血肿形成。3.有条件者，可做术中神经肌肉电生理监护。六、前臂掌侧骨间神经松解术【适应证】1.拇指和示指末节屈曲无力或不能者。2.电生理提示前骨间神经卡压者。3.保守治疗无效、患者坚决要求手术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2. 局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉和体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧，患肢外展常规使用止血带。2.切口以前臂腹侧上中1/3交界处为中心做S形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及深筋膜，在前臂屈肌群间隙内暴露正中神经主干。（2）找到正中神经后沿该神经找到前骨间神经，并顺其分离。（3）完全切断横跨该神经的任何腱性纤维组织，结扎切断横跨该神经浅层的小血管，特别注意切断穿过指浅屈肌时包绕神经的腱性纤维组织。（4）在手术显微镜或手术放大镜下，做骨间前神经的松解术。（5）对有神经外膜增厚或神经床有瘢痕组织者，可酌情局部使用抗粘连药物。（6）小心止血后，逐层缝合切口。（7）上述操作可在内镜协助下进行。【注意事项】1.手术必须在无血的创面下仔细进行。2.如未见前骨间神经有任何神经病变，沿前骨间神经束向近端解剖，特别注意旋前圆肌对正中神经主干的卡压，必要时可切断旋前圆肌的1个头。3.有条件者，可做术中神经肌肉电生理监护。七、前臂背侧骨间神经松解术【适应证】1.伸拇及伸指不能或肌力下降者。2.电生理提示背侧骨间神经卡压者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉和体位全身麻醉或臂氹神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。常规使用止血带。2.切口肘前外侧纵行或弧形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及深筋膜，在肱桡肌和腕伸肌间隙向深层解剖，显露背侧骨间神经。（2）结扎切断横跨在神经浅层的桡返动脉和桡返静脉的分支。（3）切断Froshe弓及部分桡侧腕短伸肌的腱性缘，继续在背侧骨间神经浅层用电刀或双极电凝切断旋后肌解剖后骨间神经直至出旋后肌管。（4）如找不到病变的神经段，应继续向近段解剖桡神经管，探查桡神经管内桡神经，必要时在手术显微镜下边解剖边探查边松解。（5）有时可发现在距Froshe弓近端3-4cm有2个以上的压迹，病变段神经呈节段样改变，均应彻底松解，如压迹段神经呈薄膜样改变，可切除该段神经，做神经端端缝接。如薄膜段太长或有多个严重压迹，亦可切除整段病变神经，做神经移植术，（6）对有神经外膜增厚或神经床有瘢痕组织者，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。（7）小心止血后，逐层缝合切口。（8）上述操作可在内镜协助下进行。【注意事项】1.要全面探査背侧骨间神经，特别是伴有感觉障碍及肘外侧疼痛的患者，要探查桡神经管内的桡神经，直至神经干形态和质地基本正常。2.找不到病变段，可在手术显微镜E切开背侧骨间神经外膜，有时可发现隐藏在外膜下的变性神经段或伍迹。3.缝合切口前必须彻底止血。4.关闭切口前，应充分旋转前臂，注意是否还残留压迫神经的纤维或韧带。八、上臂桡神经松解术【适应证】1.伸腕伸指无力或不能者。2.电生理提示桡神经上臂段卡压者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90"。常规使用止血带。2.切口上臂中段外侧切口。3.操作方法（1〕切开皮肤及深筋膜后，从肱桡肌和肱二头肌、肱肌间隙找到桡神经，切断横跨桡神经浅层的纤维腱性组织，特别在肱三头肌外侧头起始处，将全部坚韧肥厚的纤维组织切断，向近端一直分离到桡神经转向外后侧，该处紧贴桡神经的腱性纤维组织亦应完全切断。任何横跨在桡神经上的动静脉均应结扎切断。（2）在手术显微镜或手术放大镜下切开病变段神经外膜，边松解边探査神经，如压迹处神经明显变细甚至呈薄膜或细丝样相连，应切除该段神经，做神经端端缝接，必要时做神经移植术。（3）神经外膜增厚或神经床有瘢痕组织者，可酌情局部使用抗粘连药物。（4）小心止血后，逐层