椎间盘手术技术操作规范

椎间盘手术技术操作规范一、颈椎前方入路减压融合术二、颈椎后方入路椎板切除减压术三、颈椎管扩大成形术四、后路椎间孔开放术五、经胸腔入路胸椎间盘切除术六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术九、经椎板腰椎间盘切除术十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术一、颈推前方入路减压融合术【适应证】椎体后缘的骨嵴明显压迫脊髓和神经根，受累平面在3个以下。【禁忌证I1.压迫因素来自脊髓和神经根后方。2.压迫因素虽然来自前方，但是受累平面在3个以上。3.有明显的先天性颈椎管狭窄。4.有严重的重要脏器神经功能障碍，或者全身情况较差，不能够耐受手术。【术前准备】1.准备合适的颈托，以便术后佩带。2.若手术平面较高，术中需要做牵引。3.术中必要时需要X线平片定位。【操作方法及程序】1.切口如果仅做1〜2个平面的减压和椎骨融合，可在颈部右侧做4〜5cm的横切口。若做3个以上平面的减压和椎体融合，需要取胸锁乳突肌前缘斜切口。2.切开和显露切开皮肤、皮下筋膜和其中的颈阔肌。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜浅层，钝性分离胸锁乳突肌与舌骨下肌群的疏松结缔组织，用牵开器将气管、食管、舌骨下肌群牵向内侧，胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧。剪开颈筋膜深层，显露椎体表面。3.定位采用移动式的C形臂X线机摄颈椎侧位片进行定位。4.切除椎间盘确定位置后，分离椎体外侧缘的肌肉，切开前纵韧带，咬骨钳咬除骨嵴，切开椎间盘纤维环，用刮匙等器械取出变性的椎间盘组织。5.切除骨嵴减压选用适当的磨钻磨除椎体直至椎体的后缘，后缘往往存在一层骨皮质。6.移植骨块置入用环钻从髂嵴下取一圆柱形骨块，并按照椎体间的大小处理骨块，轻轻锤人椎体间的圆形减压孔中，骨块的表面应该略低于颈椎的表面。【注意事项】1.在椎体间钻孔时，钻头切不可超过椎体的前后径，以免损伤脊髓。2.术中要把椎体外缘的骨嵴完全切除。3.钻孔时，上下相邻椎体磨除的部分应基本相等，以免形成假关节。4.受累平面在3个以上的颈椎病，一般不采用该手术方式，因为过多的暴露可能会损伤舌下神经、喉上和喉返神经等。【手术后并发症】1.喉返神经损伤。2.食管损伤。3.椎动脉损伤。4.硬脊膜破损。5.脊髓、神经根损伤。6.置入骨块脱落。二、颈椎后方入路椎板切除减压术【适应证】1.颈椎管狭窄症。2.颈椎后纵韧带骨化症。3.颈椎前路手术后，症状改善不佳者。4.颈椎3个以上的多发性病变或者退变性颈椎病者。5.黄韧带肥厚所致脊髓背外侧受压出现颈椎病者。【禁忌证】1.颈椎间盘突出主要表现为脊髓腹侧受损者。2.颈椎关节病合并有单个或者多个节段性不稳定者。3.有严重的重要脏器神经功能障碍，或者全身情况较差，不能够耐受手术者。4.病程较长，脊髓已广泛变性者。【术前准备】同“颈椎前入路减压融合术【操作方法及程序】1.切口取后正中切口，2.暴露双侧颈椎椎板切开皮肤后，电切皮下组织，纵向切开项韧带，在棘突以及椎板附着部，用剥离器剥离至关节突，暴露双侧颈椎椎板。3.定位以及减压 根据颈椎的棘突或者X线平片进行定位.用尖刀切除椎板间的黄韧带，用椎板咬骨钳进入椎管，咬除椎板骨质，同时切除粘连的黄韧带，使脊髓得到充分的减压。4.缝合逐层缝合肌肉、项韧带、皮下组织和皮肤。【术中注意】1.用咬骨钳咬除椎板时，注意不要损伤脊髓。2.用高速钻磨除椎板时，应选择在椎板与关节突的交界处。3.若需要同时做椎间孔开放，宜在椎板切除前先磨开关节突，以确保安全，无神经根症状者，应保留关节突。【手术后并发症】颈椎畸形.脊髓损伤。脊髓手术区域的出血、感染等.三、颈椎管扩大成形术【适应症】同“颈椎后方入路椎板切除减压术”。【禁忌证】与“颈椎后方入路椎板切除减压术”相仿，但因本术式对颈椎的稳定性影响较小，所以对虽然颈椎欠稳定，然而乂必须做后路减压的病人，可以考虑施行椎管扩大成形术。【术前准备】同“颈椎前方入路减压融合术”。【操作方法及程序】1.切口和显露：同“颈椎后方入路椎板切除减压术。2.椎板扩大成形：在椎管前后径较小的一侧，或者有神经根症状的一侧，用高速磨钻自上而下邻近关节突处逐一磨开各椎板全层，对侧相应部位的椎板仅磨开后面骨皮质，前面骨皮质保留。3.用高速钻在棘突基底部钻一小孔，并穿一粗丝线，切断上下端的棘间韧带和黄韧带，游离离断侧的椎板深面上撬，将数个椎板撬向背侧，并用棘突基底部的缝线分别缝扎在相应的关节囊上。4.缝合：同“颈椎后方入路椎板切除减压术”。【注意事项】1.椎管扩大成形的方法有多种，可以根据具体情况选用。2.磨除椎板的注意事项见“颈椎后方入路椎板切除减压术”中的注意要点。3.如果病人有明显的神经根症状，在磨除椎板后可以进一步向外磨除关节突，使神经根得到充分的减压。【术后并发症】1.椎板复位陷入椎管，使脊髓受压。2.颈部活动受限，尤其是旋转和侧屈时。3.磨断椎板时可能伤及脊髄，应注意避免。4.术区血肿、感染等。四、后路椎间孔开放术【适应证】1.由关节突骨赘造成的神经根型颈椎病。2.由椎体后外缘或者钩突关节骨赘造成的神经根型颈椎病，一般经前路手术，但后路椎间孔开放亦能奏效。【禁忌证】1.脊髓和神经根同时受压，而且压迫因素来自前方。2.颈椎不稳定。3.因重要器官功能障碍或者全身情况差，难以承受手术。【术前准备】同“颈椎前方入路减压融合术”。【操作方法及程序】1.切口和显露以病变平面为中心在颈后部做中线直切口，切开皮肤、皮下组织和项韧带/分离并向外牵开病变侧的椎旁肌肉，显露该侧椎板和关节突。2.椎间孔开放用高速钻在上方椎板的外端磨一个直径约8mm的骨孔，并磨除下方椎体的上关节突的内侧部，椎板咬骨钳或者刮匙处理后暴露神经根。3.切口縫合分层缝合椎旁肌肉、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.用高速钻磨除骨质时，需要保护神经根。2.神经根减压必须彻底。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.神经根损伤。五、经胸腔入路胸椎间盘切除术【适应证】中央型和旁中央型，尤其是大型、钙化或者穿破硬脊膜的胸椎间盘突出。【禁忌证】1.经检测有明显的呼吸功能障碍者。2.其他重要脏器功能障碍或者年老体弱难以耐受手术者。【术前准备】1.辅助病人练习深呼吸、咳痰等动作。2.定位：最好采用术前-术中定位法。术前在估计的相当于病变椎间盘平面的背部中线皮肤上贴一金属标记，摄前后X线片，并加以调准核实。3.术中用可移动式的X线机。【操作方法及程序】1.开胸沿准备切除的肋骨切开皮肤和皮下组织，切口的后端要到肋骨角的位置。切开背阔肌、前锯肌和菱形肌的下端，用骨膜剥离子在骨膜下分离附着于肋骨的肋间肌。用咬骨钳截除肋骨，暴露胸膜。打开胸膜后，牵拉同侧肺叶，暴餺被壁层胸膜覆盖的椎体。2.术中定位在估计的病变椎体间隙刺入一针头，摄胸部前后位片。3.切开切除椎间盘时，需要采用胸腹联合入路。开胸后，还需要经腹部切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，暴露腹膜。膈下表面的腹膜仔细分开后，与脾一起牵向前下。膈上下表面分离干净后，弧形切开，后方到脊柱。暴露椎体。4.椎体部分切除将覆盖在椎体表面的壁层胸膜翻起，切断肋间血管。用高速钻磨除病变椎间盘下位椎体的上半部，暴露后纵韧带和硬脊膜。同样磨除上位椎体的下半部。5.椎间盘摘除软性椎间盘容易摘除，钙化椎间盘与后纵韧带紧密粘连，处理较困难，需要仔细分离。6.植骨融合同颈椎前入路减压融合术。7.缝合术中膈切开者，先缝合膈脚，再间断缝合膈。最后缝合胸膜和肋间肌、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.定位错误是术中可能发生的最严重的错误，须采用可靠的定位方法。2.打开胸腔和腹腔时，需要注意保护肺脏和脾脏。3.椎体部分切除和椎间盘摘除时，注意保护脊髓。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.脑脊液胸腔漏。3.肺膨起不全或者气胸。4.肋间神经痛。5.移植骨移位。6.术區感染、血肿等。六、经推弓根椎板入路胸推间盘切除术【适应证】1.外侧型或者较小的旁中央型胸椎间盘突出引起的神经根性疼痛或脊髓功能障碍。2.因呼吸功能障碍或年老体弱不能耐受经胸腔入路手术。【禁忌证】钙化的中央型椎间盘突出【术前准备】定位同“经胸腔入路胸椎间盘切除术”。【操作方法及程序】1.切口以病变椎间盘平面为中心，做背部中线纵切口，长度相当于5个椎体。切开皮肤、皮下组织，分开椎旁肌肉，显露中间3个棘突、椎板和相当于病变椎间盘水平的两侧椎间关节.2.椎板切除用高速钻逐步磨开病变椎间盘水平的两侧椎间关节。切断棘间韧带和黄韧带，将棘突和椎板一起取出。3.硬脊膜内显露于椎间盘突出侧纵行剪开硬脊膜，切断1支不伴有明显血管的神经根和1〜2个齿状韧带，向对侧轻轻牵拉脊髓，便能发现其前外侧的硬脊膜隆起，纵行切开该处硬脊膜，即可显露脱出的椎间盘。4.椎间盘摘除用髓核钳逐步取出软性的椎间盘组织，椎间盘组织中若有少许钙化组织，可小心取出。5.缝合同颈椎手术。【注意事项】1.磨开椎间关节时，勿损伤硬脊膜和脊髓以及神经根。牵拉脊髓要十分轻柔。2.除病变椎间盘平面外，上下位的椎间关节应保留完整。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.脊柱不稳定。七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术【适应证】1.外侧型或者旁中央型胸椎间盘突出引起明显的神经根性疼痛或者脊髓功能障碍。2.因呼吸功能障碍或者年老体弱不能耐受经胸腔入路手术。【禁忌证】钙化的中央型椎间盘突出。【术前准备】定位同“经胸腔入路胸椎间盘切除术”。【操作方法及程序】1.切口以病变椎间盘平面为中心，在背部椎间盘突出侧做旁纵切口，长度相当于5〜6个椎体。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，将椎旁肌肉与肋骨、横突和椎板分离后向内侧牵开。2.横突肋骨切除剥离肋骨骨膜，切开横突关节，邻近基底部咬除横突。分离肋骨上下缘骨膜以及前方的胸膜，用肋骨剪尽量靠外侧截断肋骨。分离肋骨直至肋椎关节。3.进一步显露和椎间盘摘除从横突基底部开始经椎弓根到椎体，将骨面剥离干净。沿肋间神经向内找到椎间孔和硬脊膜。用高速钻或者咬骨钳部分或者全部磨除上、下椎弓根以及横突基部，显錤硬脊膜和突出的椎间盘，再逐步磨除硬脑膜前方的部分椎体。将突入椎管内的椎间盘组织分离后推向前方，并逐步取出。4.缝合逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.分离时应尽量避免损伤胸膜。2.磨除椎弓根、横突基部和椎体及摘除椎间盘组织时，勿损伤脊髓。3.尽量保留肋间血管。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.胸膜撕裂导致气胸。八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术【适应证】1.外侧型椎间盘突出引起下肢严重或进行性加重的肌无力。2.外侧型椎间盘突出引起根性疼痛或者较轻的下肢肌无力，经非手术治疗6〜8周无效，【禁忌证】1.虽有椎间盘突出，但是症状轻，特别是仅有腰痛者，不宜先考虑手术，2.不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.切口和定位以病变椎间盘平面为中心，做腰骶部的中线直切口，长4〜6cm。切开皮肤.皮下组织和筋膜，分离病变侧椎旁肌肉向外牵开，显餺椎板和椎间关节。2.黄韧带切除将上位椎板的下缘与黄韧带分开后，用咬骨钳咬除一部分。小心切开并咬除黄韧带。为了充分显露神经根的外侧部分和突出的部分，应尽量向外靠近关节突。3.髓核摘除将神经根轻轻牵向内侧，显露隆起的椎间盘，切开其表面的后纵韧带，可以见到突出的髓核，用髄核钳和刮匙尽量切除髓核。4.缝合分层缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.切除黄韧带时需要保护深部的硬脊膜和神经根。2.切除椎间盘组织时，不可误伤神经根。进入椎间隙操作时，不可过深甚至进入腹膜后。3.髓核摘除应尽量彻底，神经根减压要充分。【手术后并发症】1.神经根损伤。2.早期复发多是由于髓核摘除不彻底造成，后期复发可以是木区瘢痕造成或者相邻椎间盘突出的缘故。3.术区血肿、感染等。九、经椎板腰椎间盘切除术【适应证】有明显的症状（马尾综合征）的中央型腰椎间盘突出。【禁忌证】1.外侧型椎间盘突出不宜采用本术式。2.不能耐受手术者、【操作方法及程序】1.切口和定位与标准经椎板间入路腰椎间盘切除木相仿，但需要将两侧椎旁肌分离后牵开，显露棘突和两侧椎板。2.椎板切除用棘突咬骨钳咬除病变椎间盘平面上下各1个棘突，再用椎板咬骨钳咬除相应的2个椎板，外侧邻近椎间关节。3.探查、摘除突出髓核既可以经硬脑膜外也可经硬脑膜内。经硬脑膜外需要较多地牵拉硬脊膜囊，而且显露、切除脱出的中央部分较力困难，故更多的是采用硬脊膜内入路。于中线切开硬脊膜，将马尾神经向两侧分开，再切开硬脊膜前壁，其切口两缘各穿过一缝线井向外牵开，看清隆起的椎间盘的中央部分。切开其表面的后纵韧带，取除突出的髓核。4.缝合缝合硬脊膜的前后切口。分层缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.分离马尾神经时，操作要十分轻柔。2.髓核摘除尽量彻底，3.硬脊膜缝合应该严密，以防术后脑脊液漏。【手术后并发症】脑脊液漏。其他同“标准经椎板间入路腰椎间盘切除术”。十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术【适应证】有明显症状，非手术治疗无效的极外侧椎间盘突出。【禁忌证】1.中央型或外侧型椎间盘突出。2.其他同“标准经椎板间入路腰椎间盘切除术。【操作方法及程序】1.切口和显露在病侧中线旁5cm做5〜7cm长的纵行皮肤切口，切开背阔肌腱膜和腰背筋膜，将肌肉向两侧牵开，可见到椎间关节及其关节囊的外侧部，并进行定位。2.在手术显微镜下用剪刀或者剥离子将椎间关节外侧部和上位横