精神科病史采集分析

精神病史采集与诊断思维分析方法

2023/12/91整理课件

精神科病历书写的几个环节一、临床资料的收集

完整的病史

系统的体格检查

神经系统检查

精神检查

实验室检查以及其它辅助检查2023/12/92整理课件病历书写和精神检查的重要性目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史和精神状态检查根底上，因此精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的根本知识和技能、系统掌握分析临床资料的思维方法极为重要2023/12/93整理课件二、对病史采集应采取的态度一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌.

有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，隐瞒病况不能客观而正确地表达病史.严重者个别家属往往歪曲疾病事实。=2023/12/94整理课件

知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等询问病史之前最好能先观察一下病人：体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助病史了解对象2023/12/95整理课件有针对性、耐心的采访病史不能带着先入为主印象片面收集资料关于精神病症的内容，善于在知情人报告的病史中寻找对诊断有价值的内容采集病史相关问题2023/12/96整理课件注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情缓解是完全/不完全，精神病症是否完全/局部消失，自知力的恢复情况等经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反响、以及副反响的表现形式，均应交代清楚

2023/12/97整理课件特别要注意首发精神病症的出现，分清主要病症与继发病症、附加病症的关系。要注意病症群的使用。“幻觉妄想状态〞

“抑郁妄想状态〞

“言语运动性兴奋〞〔往往特指精神分裂症青春型、不协调性〕

“精神运动性兴奋〞〔往往特指情感性精神障碍、协调性〕、“幻觉伴兴奋〞.

2023/12/98整理课件“前驱期〞和“精神病期出现确实切时间和确切的病症〞“前驱期〞的病症，多在精神病活动期典型病症出现一年前的表现

起病确实切时间和主要病症2023/12/99整理课件 前驱器精神病症判断1〕远离家人和朋友、陷入社会孤独。

2〕工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。

3〕作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自言自语。

4〕不修边幅、不打扮、衣着不整。

5〕情绪反响不合时宜，不适当的场合傻笑或哭、或显得无感情。

.2023/12/910整理课件6〕以一种难以理解的方式说话、不切题等。

7〕不寻常的信念或奇异的想法〔如:千里眼/第六感官/迷信/“气功〞等宗教活动〕。8〕不寻常的视觉和听觉经历。2023/12/911整理课件采集病史本卷须知医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌其烦地讲一大堆所谓“起病原因〞，对精神病谈不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现2023/12/912整理课件精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是我们采集病史时要学会对家属话题的转移“原因〞和“诱因〞是固然重要的信息但不是了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情的过程和具体病症的发生2023/12/913整理课件发现每一个可疑“精神病症〞的出现，都不能放过，能否被确定为精神病症.每一个病症都必须记录一个清楚、可靠的“典型事例〞，“典型事例〞并不是医生编的、提示性的、而是报告人的原始资料，任何时候都可以确信的问清每一个精神病症的关系〔如幻觉、妄想、兴奋、抑郁、木僵、焦虑等〕，涉及病症与诊断的相互关系2023/12/914整理课件 由重性精神病症向轻性病症追问了解继发和原发的关系杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的印象和观点询问病情，这样容易无视客观性和真实性2023/12/915整理课件书写防止用“专业术语〞，列出精神病症如主诉：“幻觉妄想5年，近2月复发〞。应写为：“多疑，凭空听见骂他的声音5年，加重2月〞.

必需用形象化的语言描述病人的具体病情.真切和具体2023/12/916整理课件病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编写病例.

要重视“三原〞〔原始病症、原始病历、原始诊断〕

否认他人的诊断之前必须慎重、和有充分的依据

2023/12/917整理课件精神病症涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神病症的关系，酒、药的“三性〞特点依赖性-精神和躯体的依从关系

戒断性-戒断性病症的出现

中毒性-驱体器官的损害性病症

判断病人目前的状态和处于哪一阶段2023/12/918整理课件〔二〕精神病症检查

认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对某些信任病人要给他们一定的信任程度.消除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心.既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不能让病人对疾病和治疗丧失信心.目的是了解他〔她〕们的精神病症

2023/12/919整理课件良好检查的根底是建立在医生具备娴熟的临床技能和对病人总体情况的了解.如门诊病人不可能允许医生有较长的时间去考虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，使用筛选方法，首先分清是“重性〞还是“轻性〞〔自知力是判断的重要依据，〕2023/12/920整理课件

精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神病症

如：你是不是对谁有疑心？你们家人讲你有幻听？你的精神活动是不是受仪器控制等？

让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅仅用“我想问你几个问题，你过去可能经历过也可能没有遇到过〞

深入检查运用“还有什么〞？“还有什么〞？…2023/12/921整理课件或可用“再想一想〞？等用语提问，利用这种自由联想的方式，一方面是尊重病人的客观病症，另一方面是发现新的精神病症病人确实没有再讲时，医生可以由被动听转为主动问，对门诊记录的精神病症和家属提供的“精神异常病症〞给予核实，确定病人的自知力，要做到以上几个方面那么不至于遗漏精神病症

2023/12/922整理课件PSE〔现状检查〕：配合ICD—9的诊断〔140个病症，归纳为38组病症群〕病症定义APSE〔简化现状检查〕：30个重性精神病症SCAN〔神经精神检查表〕：配合ICD—10的诊断性病症定义

2023/12/923整理课件阳性和阴性量表检查〔PANSS〕阳性病症7个〔PositiveSymptoms〕阴性病症7个〔NegativeSymptoms〕一般性病症16个〔GeneralPsychosisSymptoms〕应用上述一个检查系统都可以全面了解精神病症2023/12/924整理课件对于缄默病人〔原发或是继发〕以及一个不合作的病人〔思维内向〕，怎么办?

多采取鼓励和启发,中心目的是让病人在他〔她〕们的心目里会对医生有信任感，可以向病人讯问“你遇到麻烦了,可以告诉医生吗?我们或许能帮助你〞

或采用心理暗示

或采用麻醉分析方法2023/12/925整理课件检查结束时,医生要尊重病人的意见,以良好友善的态度问病人:“对工作人员有什么要求建议?〞实际上是对轻躁狂病人的又一次检查最后,判断自知力——对精神病症的认识和批判能力

分析思路原那么捋顺病例,自圆其说,病症清楚,证据确凿,按照标准,诊断明确

2023/12/926整理课件起病的原因和〔诱因〕是否在病中占据一定的作用;病程的特点是反复波动,间隙良好还是迁延不愈,经常不断发作,难以完全缓解要明确两个根本概念波动是指疾病病症从未消失,好好坏坏,病症轻度中经常有重度发作反复是指疾病到达痊愈程度且至少稳定在三月以上,又可能因为一些因素而再次发病

2023/12/927整理课件

临床特点分析

1)、最初发生的精神病症或病症群的形成过程,继发和原发，初犯时的精神病症对于诊断、愈后的评估有重要的意义

2)、对病史中已有的精神病症要给以充分的肯定,与此同时必须询问有排除价值的重要病症

2023/12/928整理课件 3)、确定一个病症的存在必须是描述性的,要充分记录病人精神检查时的原话,记录1-2个具体事例,经典的特征性病症必须经得起任何人考验,使得大家都能认可

4)、最后是要作出病症或病症群的诊断,列出具体的病症.同时也要列出有诊断和鉴别诊断的病症

2023/12/929整理课件 5)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断那么按照有关编码作出相应的诊断轴1：临床表现轴2：人格诊断轴3：躯体情况轴4：心理社会和环境问题轴5：全面功能评估2023/12/930整理课件 6)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断那么按照有关编码作出相应的诊断.例如:一个病症学为幻觉妄想状态,或者言语运动性兴奋，或者是具有离奇、不可理解的思维行为病人,我们的分析是要抓住两点：时间和临床病症2023/12/931整理课件〔1〕时间小于两周---ICD-10，F23急性短暂性精神障碍，分类为F23．0：不伴精神分裂症病症的急性多形性精神病性障碍F23．1：伴有精神分裂症病症的急性多形性精神病性障碍F23．2：急性精神分裂症样精神病性障碍急性短暂的精神病性障碍诊断标准两周以内急性起病

存在典型的综合征

存在相应的急性应激2023/12/932整理课件所谓“相应的急性应激因素〞指的是：当一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一个精神病症.典型的应激状态是——亲人死亡，非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑等.由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应激因素内.病人往往2—3个月恢复痊愈〔常见几天或几周〕2023/12/933整理课件F23．0诊断根本要点

急性起病〔两周内或更短的时间内从非精神病状态转变为明显的精神病性状态〕

具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和程度在每天或在同一天内不断变化

情绪变化也是如此；或

没有任何一组病症到达诊断精神分裂症，情感性精神病的标准2023/12/934整理课件F23·1的诊断标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准—F23．0〔1〕〔2〕〔3〕：此外在明显的精神病临床相出现后的大局部时间内必须符合存在精神分裂症〔F20·—〕的诊断

2023/12/935整理课件病程◆大于两周而小于一月〔ICD—10〕◆小于一月〔CCMD—3〕◆小于六月〔DSM—Ⅳ，包括精神病性病症的前驱期和残留期〕诊断：精神分裂症样精神病性障碍诊断标准：时间如上；病症已经到达足以诊断精神分裂症的要求2023/12/936整理课件如果存在一整套相互关联的妄想，妄想往往持久、以致持续终生，没有确切的心境障碍病症存在，妄想内容变异较大，常常为关系、被迫害、疑病、受影响、或夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关，整个妄想结构相对严密和固定；时间大于三个月。对此，应作出妄想性障碍〔也称：偏执性精神障碍〕2023/12/937整理课件

存在脑器质性病变或明显的酒、药因素影响时，必须弄清他们的相互关系，没有确切的证据排除上述疾病可能，我们不能轻易作出精神分裂症的诊断2023/12/938整理课件如果一个病人存在高度言语运动性兴奋，其兴奋活动范围较小，有的病人多在床铺上折腾，轻度意识模糊〔意识范围狭窄〕，精神病症开展快且不典型，有可疑的神经系统体征，万万切记！多考虑脑器质性精神障碍的可能，不能轻易作出功能性精神障碍的诊断2023/12/939整理课件脑外伤的病人发生癫痫误为癔病发作一个兴奋的病人两周镇静药物治疗后，兴奋病症逐渐好转，但可能继而出现记忆和智能等认知功能方面的改变临床工作中我们可能经常遇到的是一个病人存在多种病症,如:幻觉和妄想的同时有情感障碍的病症混合在一起,在此种情况下,分析要注意三种情况2023/12/940整理课件1〕首发病症的持续时间，如果是幻觉妄想的病症好了，情感病症依然十清楚显而且持续存在，那么应多考虑情感性精神障碍2〕如果是情感性病症完全缓解，继而存在丰富的具有特征性的幻觉和妄想病症，当然要考虑精神分裂症的诊断2023/12/941