脑血管痉挛专家共识

热点问题介绍及讨论1精选ppt?共识?初稿讨论会－精彩片断回忆2精选ppt热点问题介绍关于脑血管痉挛的病因关于尼莫地平针剂的使用关于药物剂量的中外差异关于药物治疗的疗程关于药物防治的平安性关于3H治疗的争议3精选ppt热点问题关于尼莫地平针剂的使用关于药物剂量的中外差异关于药物治疗的疗程关于药物防治的平安性关于3H治疗的争议1关于脑血管痉挛的病因4精选ppt脑血管痉挛是广泛存在的吗？已公认介入治疗开颅手术其他原因－开颅手术（如颅内肿瘤手术、脑血管病手术、颅脑创伤后手术）－脑血管病介入治疗蛛网膜下腔出血〔SAH〕－自发性aSAH－创伤性tSAH动脉瘤破裂5精选ppt导致血管壁收缩CVS的发病机制多途径和复杂造成早期痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素物理刺激血液对血管壁的机械性刺激血块压迫所致管壁结构破坏颅内压过高，挤压血管生化刺激氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，并释放氧自由基各种血管活性物质：5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白、花生四烯酸代谢物血块血管炎性、免疫反应其他交感/副交感的平衡脑血流自身调节蛋白激酶C作用6精选pptBloodvesselsinhumanbrain.Aplasticemulsionwasinjectedintobrainvesselsandbraintissuewasdissolved.Zlokovic&Apuzzo:Neurosurgery43(4):877-878,1998.SmallandLargeVesselVascularSupply开颅手术很难防止损伤微血管导致微血块残留于血管外和脑实质中7精选ppt专家组调查问卷的结果您认为脑血管痉挛会发生在以下哪些情况？0102030405060708090100其他情况

AVM、脑膜炎、偏头痛等脑动脉瘤破裂100%颅脑外伤后93.1%颅内肿瘤手术72.4%其他开颅手术58.6%神经血管介入治疗93.1%8精选pptCurrOpinCritCare.2003;9:113–119.Neurosurgery.2003;53(1):123–135.ActaNeurochir(Wien).2004Nov;146(11):1177-83.CritCareNursQ.2005Apr-Jun;28(2):122-34.

死亡永久性神经损伤康复50%30％20-30％其中1周内死亡率30％SAH致CVS后的高致死、致残率

SAH后CVS发生率高血管造影显示的CVS8070605040302010070％50％17％SAH后CVS发生率病症性CVSaSAH后的CVS发生率9精选ppt颅脑损伤后的CVS发生率2005年?JNeurosurgery?前瞻性研究，299例颅脑损伤患者根据不同诊断标准的CVS发生率45.2%的颅脑损伤患者至少符合CVS的一种诊断标准JNeurosurg.2005;103(5):812-824.10精选ppt丁育基等。中华外科杂志。1997，35〔9〕：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444HendawyMetal.NeurolNeurochirPol.2000;34(6Suppl):114-23.

开颅术后约有1/4~1/2的患者会发生CVS重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键开颅术后的CVS发生率术后CVS发生率（均经颅多普勒超声检测）0102030405060（％）HendawyMetal(2000)许建强等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上脑内肿瘤手术颅内肿瘤手术颅内肿瘤手术11精选pptNeurosurgery.2004Oct;55(4):779-86神经介入术后CVS发生率63542833夹闭术栓塞术CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响疗效和预后Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-8612精选ppt只有大动脉会发生痉挛吗？正交极化光谱成像〔orthogonalpolarizationspectralimaging〕可以定性和定量分析大脑皮层微循环可研究术中大脑的微循环状态微动脉多节段串珠状改变SAH：蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声Neurosurg2003.52(6):1307-1317在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1%(75.1±15.0%)，由此引起临床病症，并最终影响临床转归而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来2003年?Neurosurgery?：证实微血管痉挛的存在13精选ppt强调病因治疗－防重于治动脉瘤破裂：－尽早明确病因，采用开颅手术夹闭动脉瘤颈或者血管内介入栓塞治疗动脉瘤其他各类开颅手术及脑血管疾病介入治疗：－尽可能减轻局部血管刺激和损伤，力求止血严密尽快去除蛛网膜下腔血凝块和术中出血是防止CVS的重要措施完全去除血块尚属不易，应配合使用其他防治措施夹闭术栓塞术14精选ppt强调血管、神经双重保护Ca离子异常内流细胞内Ca库释放物理刺激其他因素生化因素细胞膜通透性改变神经元内钙超载——

神经细胞死亡平滑肌细胞钙超载——

血管收缩钙超载钙超载不仅是血管痉挛的主要机制和最后通路钙超载也是造成迟发性神经元死亡的主要原因和最后通路15精选ppt热点问题关于脑血管痉挛的病因

关于药物剂量的中外差异关于药物治疗的疗程关于药物防治的平安性关于3H治疗的争议2关于尼莫地平针剂的使用16精选ppt关于尼莫地平针剂的使用尼莫地平注射液17精选ppt2006年FDA关于“尼莫地平的警告〞特指在美国上市的一种尼莫地平胶囊剂不能经消化道外给药并非针对尼莫地平注射液药物的标准化使用至关重要18精选ppt2007年?Neurosurgery?

前瞻性、开放、随机试验预防性血管活性药物治疗对听神经瘤术后听神经和面神经功能的保护作用：一项前瞻、开放、随机的初步研究方法:30例受试者在术前随机分组-组1〔n=14〕接受包括尼莫地平注射液(24-48mg/日)和羟乙基淀粉注射液的血管活性药物预防性治疗，用药时间为术前1天至术后7天。尼莫地平注射液的剂量：<70kg者为24mg/日；>70kg者为48mg/日-组2〔n=16〕未接受术前药物治疗。首次探索在听神经瘤手术中预防性应用血管活性药物的前瞻、开放、随机试验Neurosurgery.2007;61(1):92-98.19精选ppt开颅术前预防性应用尼莫地平注射液的效果20精选ppt听神经瘤术前、术中、术后全程应用21精选ppt预防性应用尼莫地平注射液的研究：

赋予神经外科抗痉挛治疗的几点启示开颅术前预防性应用尼莫地平注射液优于从术中开始应用，可显著减轻术后神经功能的损伤痉挛在手术中的发生不可无视治疗痉挛早期阻断钙离子内流是治疗的关键国际研究对尼莫地平注射液的使用剂量到达足量要求尼莫地平注射液术前、术中、术后应用提供全程保护Neurosurgery.2007;61(1):92-98.22精选ppt意大利卒中防治指南推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗SAH后的脑血管痉挛GensiniGF,ZaninelliA,BignaminiAA,etal.ItalianGuidelinesforstrokePreventionandManagement.2005,March.23精选ppt热点问题关于脑血管痉挛的病因关于尼莫地平针剂的使用

关于药物治疗的疗程关于药物防治的平安性关于3H治疗的争议3关于药物剂量的中外差异24精选ppt如何界定药物的标准化剂量？OR全盘西化适当改良25精选ppt尼莫地平防治脑血管痉挛的剂量理论上应用的剂量？实际能接受的剂量？发挥抗痉挛作用的剂量是多少？(药品说明书)国际抗痉挛研究中应用的剂量是多少？国人能接受的剂量？如何调整？26精选ppt说明书中的使用剂量体重低于70Kg或血压不稳的病人：起始剂量0.5mg/h；如耐受性良好，血压无明显下降时，2小时后剂量可增至1mg/h〔2.4瓶〕；体重大于70Kg的病人：起始剂量1mg/h，2小时后如无不适可增至2mg/h〔4.8瓶〕。每日24-48mg持续静脉滴注摘自尼膜同注射液说明书27精选ppt说明书中的使用剂量片剂的抗痉挛剂量为：每次60mg〔2片〕，每4小时1次日剂量：360mg摘自尼膜同片剂说明书28精选ppt为何要持续静脉滴注？尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血药浓度持续静脉滴注血药浓度29精选ppt为何要足量滴注？尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性，足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效片剂日剂量360mg×生物利用度15.9%≈50mg/日〔与推荐的注射液剂量24-48mg/日相符合〕30精选ppt国际抗痉挛研究中的剂量国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用?Neurosurgery?国际循证医学权威机构Cochrane中心31精选ppt热点问题关于脑血管痉挛的病因关于尼莫地平针剂的使用关于药物剂量的中外之别关于药物防治的平安性关于3H治疗的争议4

关于药物治疗的疗程32精选pptCVS的发生具有一定的时程性迟发性CVS多在SAH发生后3～5天出现，7～10天达顶峰，2～3周后逐步缓解33精选ppt2006年?NeurosurgRev?综述NeurosurgRev.2006;29(3):179-193.“Durationoftreatmentwithnimodipineoriginallywas21days〞34精选ppt默克诊疗手册“尼莫地平预防SAH后脑血管痉挛的疗程为21天〞世界上最广泛使用的医学参考书35精选ppt?YoumansNeurologicalSurgery?全球权威的神经外科学大全?YoumansNeurologicalSurgery?最新第5版中明确指出:尼莫地平用于防治SAH后脑血管痉挛的疗程为21天36精选ppt热点问题关于脑血管痉挛的病因

关于尼莫地平针剂的使用关于药物剂量的中外之别关于药物治疗的疗程关于3H治疗的争议5关于药物防治的平安性37精选ppt药物平安性是临床关注的重点问题之一以临床常用的抗痉挛药物尼莫地平为例，其作用机制主要通过阻断钙离子通道而扩张血管，从而发挥抗痉挛作用低血压？再出血？脑水肿？顾虑哪些问题？38精选ppt对血压的影响血压mmHg高血压病人，n=73正常血压病人,n=292心率基础值天在治疗过程中P.V.Gueugnlsud.Nimodipine.1991Springer.Verlag心率次/分尼莫地平注射液(24-48mg/天〕

对正常血压患者的外周血压及心率影响很小39精选ppt临床应用：逐渐增量监测血压在静脉使用尼莫地平注射液时，应通过逐渐增量并监测血压，来尽量减少血压明显下降的不良反响0.5mg/h1mg/h(5ml/h)体重<70kg尼莫地平注射液持续静脉滴注1mg/h2mg/h(10ml/h)体重>70kg尼莫地平注射液持续静脉滴注40精选ppt对再出血的影响CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277临床多年以来的顾虑：扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？尼膜同选择性扩张痉挛的血管，故会降低血管内压力，从而减小血管跨壁压梯度，会减少出血尼膜同只能阻断功能良好的血管平滑肌细胞钙超载，故不会扩张血管出血口的平滑肌细胞，因此不增加出血口口径机制推理是否能被临床循证所证实？41精选ppt再出血的风险会增加吗？Cochrane循证医学中心最新分析〔2007年7月〕42精选ppt如何从机制上解释不增加颅内压的原因？Ca离子异常内流细胞内Ca库释放物理刺激其他因素生化因素细胞膜通透性改变减轻神经细胞内钙超载，减轻脑水肿等继发性病理改变拮抗脑血管痉挛，改善灌注缺乏的血流量尼莫地平阻断钙超载43精选ppt颅内压会增加吗？44精选ppt热点问题关于脑血管痉挛的病因关于尼莫地平针剂的使用关于药物剂量的中外之别关于药物治疗的疗程关于药物防治的平安性6关于3H治疗的争议45精选ppt3H治疗3H疗法升血压〔Hypertension〕扩血容量〔Hypervolemia〕血液稀释〔Hemodilution〕循证医学的证据？具体监测指标？禁忌症？46精选ppt2004Cochrane系统性综述

对扩容治疗aSAH的评价主要结果：相关的随机、盲法、对照临床试验和样本量很少扩容治疗既不能改善改善预后，也不能降低继发性缺血的风险扩容治疗有增加并发症风险的趋势结论：CochraneDatabaseSystRev.2004.Oct18;(4):CD000483目前尚无足够证据支持对aSAH患者使用扩容治疗47精选ppt2004Cochrane系统性综述

对扩容治疗aSAH的评价CochraneDatabaseSystRev.2004.Oct18;(4):CD000483扩容治疗不能改善预后48精选ppt2004Cochrane系统性综述

对扩容治疗aSAH的评价CochraneDatabaseSystRev.2004.Oct18;(4):CD000483扩容治疗可能增加并发症的风险49精选ppt升压疗法理论依据：SAH和血管痉挛可伴发不同程度的血管自身调节功能的丧失。当自身调节机制下降或丧失时，血压的提升可以提高〔至少在脑的损伤区〕CBF，从而改善神经功能损害。NeurosurgRev.2006.29:179-193.升压药物升压幅度方法：－对动脉瘤比较平安的患者：不治疗高血压，但也不诱发升高血压－迟发性缺血或高度危险性血管痉挛〔如TCD速率快速提升、平均速率高、CTA上确实发现血管痉挛〕患者：提高血压。推荐是MAP较术前升高20mmHg。50精选ppt血液稀释疗法理论依据：血液稀释可增加CBF推荐：红细胞压积(HCT)维持在30％以上是基于动物试验没有证据表明血液稀释治疗的有效性及合理性，甚至对于卒中发病6小时之内的患者Cochrane系统性综述结果NeurosurgRev.2006.29:179-193.51精选ppt并发症的问题没有夹闭或栓塞动脉瘤的再出血堵塞后出血心肌缺血或心衰肺水肿中心静脉导管并发症高血压脑病……发生率：24%NeurosurgRe