感染性心内膜炎识课件

1南京医科大学第一附属医院李新立教授成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

共识发表情况中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816TheTaskForceforthePrevention,DiagnosisandTreatmentofInfectiveEndocarditisinAdultsofChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,andoftheEditorialBoardofChineseJournalofCardiology.Guidelinesfortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfectiveendocarditisinadults.EurHeartJSuppl,2015.(Published,IF15.8)2

4感染性心内膜炎定义

感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用5流行病学欧洲每年3/10万～10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比≥2：1最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌美国则以葡萄球菌感染增长率最高我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列6诱因高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者曾患过IE的患者紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者8适用的检查和操作口腔科操作前30min需预防性应用抗生素呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素9口腔预防抗生素推荐10临床表现复杂多样千差万别瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫介导的疾病、血栓栓塞、血管瘤发热、食欲减退、消瘦、心脏杂音11血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是是否否抗生素治疗联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是药物治疗进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断12血培养阴性IE的少见病原体检测13超声心电图诊断选择14诊断标准----主要标准主要标准：（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立

培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体

滴度>1:80015诊断标准----主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现赘生物；

脓肿；

新出现的人工瓣膜开裂；

②新出现的瓣膜反返流16诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温>38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据17确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准18临床疑似发热伴以下表现应考虑IE：1、心脏内人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心脏病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血症的操作6、慢性心力衰竭证据19临床疑似发热伴以下表现应考虑IE：7、新出现的传导障碍8、典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性9、血管或免疫学表现10、局部或非特异性神经学症状和体征11、肺栓塞和（或）浸润证据12、不明原因的外周脓肿20

关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长抗生素治疗原则21经验治疗在血培养结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定者根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）治疗覆盖最常见的病原体22NVE，轻症患者23NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）24NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）25PVE，等待血培养结果或血培养阴性26金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）27NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏28NVE，甲氧西林、万古耐药（MIC>2mg/L）、达托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受万古29PVE，甲氧西林、利福平敏感30PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素过敏31PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC>2mg/L）、达托敏感（MIC≤1mg/L）32链球菌心内膜炎按青霉素对草链最低抑菌浓度敏感株：MIC≤0.125mg/相对耐药株：MIC>0.125mg/L

而≤0.5mg/L耐药株：MIC>0.5mg/L33肠球菌心内膜炎对多种抗菌药物呈现固有耐药须联合用药，达到杀菌作用并减少复发粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低34需氧革兰阴性杆菌心内膜炎选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类菌株间差异甚大，宜根据药敏选择用药，疗程6～8周或更长HACEK组细菌宜选用三代头孢非产酶株也可选用阿莫西林/氨苄西林联合氨基糖苷类，疗程4周，PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。35念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应6~10周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。36曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上，需监测血药浓度不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要37外科适应症急诊手术：指24h内的外科手术38外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术39外科适应症择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术40IE并发症神经系统并发症：发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗41IE并发症急性肾功能衰竭：

发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等42IE并发症脾脓肿：左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌<5%长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%~95%抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术43IE并发症心肌心包炎：可致心衰IE并发室性心律失常提示心肌受累进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关化脓性心包炎常需外科手术引流假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高44特殊类型感染性心内膜炎45PVE病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染46心脏置入电子装置IE置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶47电子装置的移除应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）推荐采用经静脉拔除电极导管的方法如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物>25mm，考虑外科手术48囊袋处理尽可能彻底清除坏死组织及新生肉芽组织，必要时全麻下进行彻底止血，最好用电刀，局部渗血多者可伤口内涂抹凝血酶囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序为：双氧水→甲硝唑液→庆大霉素→生理盐水，每一种液体至少冲洗2～3遍。一般不需放置引流条49右心IE主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物>20mm致反复肺栓塞50先心IE常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉缩窄、马方并主闭和法四葡萄球菌及链球菌感染最常见预防51妊娠合并IE发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%

常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。