内科学教学课件：胸腔积液

胸腔积液pleuraleffusions

关于胸膜腔的认识20世纪80年代中期以前：认为胸液由壁层胸膜产生，脏层胸膜吸收（来源对薄胸膜动物的实验研究：兔）。壁层胸膜由肋间动脉供血，脏层胸膜由肺动脉供血。液体由壁层胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿压力回吸收。胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体循环肺循环高压低压-1cmH2O20世纪80年代中期以后：发现脏层胸膜厚的动物（人、绵羊），壁层胸膜间皮间存在淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血。胸液由压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管渗透入胸膜腔，通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，脏层胸膜对胸液循环的作用较小。脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas胸膜腔内液体由壁层脏层胸膜产生液体主要由壁层淋巴微孔吸收脏层胸膜对胸水循环的作用较小研究认为胸液的转运并不完全遵循Starling定律stomas胸腔积液定义7由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。91、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。注意点：临床表现：一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽结核性：发热，中毒症状恶性：消瘦，原发部位肿瘤的表现炎性积液：呼吸道感染表现其他：心功能不全，尿毒症等二体征：胸腔积液和原发病体征

辅助检查X线：0.3~0.5L---肋膈角变钝积液增加---外高内低弧形影第四前肋以下为少量第四与第二前肋之间为中等第二前肋以上为大量平卧位---整个肺野透光度降低分类：

游离性积液局限性积液：包裹性积液叶间积液肺底积液

300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角）300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，（CT易发现）少量积液X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线—外高内低，斜行凹面游离性胸腔积液患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽大量积液局限性叶内积液

包裹性积液肺下积液CT和MRI：进一步了解纵隔、肺内情况B超：胸水定位其它辅助检查

左侧胸腔积液

CT扫描图像

胸水常规和生化检查渗出液与漏出液的区别

渗出液漏出液细胞>500*106/L<100*106/L比重>1.018<1.016~1.018蛋白>30g/L<30g/L胸水/血清LDH>0.6(200u)<0.6胸水/血清蛋白>0.5<0.5胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3胸水胆固醇>1.56mmol/L胸水细胞分类中性粒细胞---急性炎症淋巴细胞---结核性、恶性嗜酸细胞---寄生虫、结缔组织病红细胞>5*109/L---恶性肿瘤、结核血细胞比容>外周血的50%---血胸其他：胸水PH，病原体，LDH,类脂，葡萄糖，ADA，肿瘤标志物胸水PH接近7.6.PH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液；PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所

致胸腔积液；LDH>500提示肿瘤或并发细菌感染；胸膜活检：简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检：主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%Howtodiagnosis?YES

胸腔积液诊断思路？渗出液漏出液？病因渗出性漏出性结核心、肝、肾肿瘤炎症？胸水

结核性癌性年龄青年中老年中毒有无胸痛短暂锐痛持续隐痛血丝痰无可有胸液量少中大量，抽后生长快胸水外观草黄色多血性细胞类型淋巴细胞，间皮<5%大量间皮细胞LDH>200>500ADA>45<45CEA正常增高脱落细胞阴性阳性活检结核性肉芽肿肿瘤组织病原体结核菌培养阳性无CT肺内无占位占位病变PPD阳性或强阳性阴性炎性胸腔积液和脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，中性粒为主脓胸时白细胞>10000×106/L，PH<7.0~7.1,Glu<3.35~2.2,LDH>500~1000U/L抗感染治疗有效

治疗结核性：抽液，抗痨皮质激素：改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连，疗程4~6周肿瘤性：全身化疗，胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）细菌性：引流（抽液、闭式引流），抗感染（全身，胸腔）临床病例病史:男性，25岁主诉:发热伴咳嗽一周，胸闷三天现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温高峰38-39℃，以午后发热为主，同时伴乏力，干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外院胸部X线显示右侧胸部大片密度增高影，纵隔向左侧移位。遂收入院。既往无其他慢性疾病史。体格检查一般情况可，消瘦，T：38.3℃,P90次/分,R20次/分,BP90/60mmHg胸部体征望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满触诊：气管向左侧移位，右侧呼吸