创伤早期救治

严重创伤的早期救治1精选ppt

定义及程序创伤早期是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响早期处理包括以下几个阶段：院前救治院内救治

▲第一阶段调查和处理

▲第二阶段调查和处理

▲第三阶段调查和处理

2精选ppt院前救治强制性地要求只能将伤员送到有资质的创伤中心。在病人抵达创伤中心前，现场急救员应向创伤中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。是否复苏取决于伤员的根本状态〔脉搏、意识〕。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持SBP于80~90mmHg。

3精选ppt院内救治

第一阶段调查和处理A〔airway,气道〕：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。应将颌面部的损伤和意识状态作为评价气道问题的指标，GCS≤8通常有合并误吸和低通气的高风险。必要时应建立人工气道，根本的准那么是：1，操作时必须人工制动颈部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管，不主张进行经鼻插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。应尽可能选择有经验的医生插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道。环甲膜切开术简单易行，但如疑心有喉部骨折或气管断裂，那么应采用气管切开。4精选pptB〔breathing,呼吸〕：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。呼吸费力、低氧血症、高碳酸血症、双侧胸壁运动不对称、呼吸音减弱等均需优先处理。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。C〔circulation,循环〕：机体对失血最早和最迅速的反响是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，说明失血量至少已在30%以上。对外出血尽可能给予加压包扎，慎用嵌夹止血，止血带只在解除止血钳或压迫物时临时使用。应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，用什么〞，通常给予晶体。液体量“需要多少，给多少〞，但通常先给予2L晶体液全速输入，并以此为根底观察伤员反响。5精选ppt反响一：脉率下降，血压上升，减慢输液仍可保持，提示为Ⅰ度失血〔＜15%〕，不需要输血，也不必立即手术，可以继续观察；反响二：脉率下降，血压上升，但对减慢输液不耐受，提示有Ⅱ-Ⅲ度〔15%-40%〕的活动性失血。需要立即输血，并积极准备手术；反响三：脉率、血压无反响，提示为Ⅲ或Ⅳ度〔＞40%〕活动出血，必须立即输血和手术。反响一反响二反响三6精选ppt紧急情况下允许不配血而使用O型血；复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和骨盆的X线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病人的所有检查均应在床旁进行；虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血那么罕有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神经源性休克；躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。7精选pptD〔disable,失能〕：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢感觉、运动和GCS。需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低碳酸血症以迅速降低颅内压。GCS较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的指征。E〔environment,环境〕：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，必须保持伤员的中心温度到达正常。为此，需要尽可能地使抢救间温暖；给予伤员升温毯保暖；给复苏液体加温。在本相抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。在胸部穿刺伤的伤员，如果出现气促、呼吸音弱和休克，允许在行X线检查前即完成胸腔置管，而不必等待X线检查结果。8精选ppt第二阶段调查和处理是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。CRASHPLAN注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响，但高龄本身并不独立作为限制复苏和其它救治程序的因素。高龄伤员需要更严密和准确的监护，但目前还没有确切证据说明高龄伤员较年轻伤员接受更多的有创监测是有益的，如果病人病情再度恶化，那么返回第一相的内容。9精选ppt第三阶段调查和处理任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，要求在24小时内完成；重复从头到脚重复的物理学检查；再次评价病人对复苏治疗的反响；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料；完成必要的有创性的监测和其它检查；对伤情复杂的病人，24小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能；腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。10精选ppt低温酸中毒凝血病创伤病人的死亡三角11精选ppt死亡三角的成因缺乏的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续开展严重失血而未适当补充凝血物质〔血小板及凝血因子〕对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏12精选ppt液体复苏不但纠正显型失代偿性休克〔overtuncompensatedshock〕，而且纠正隐型代偿性休克〔covertcompensatedshock〕当前临床主要聚焦于内脏器官〔胃肠道〕的灌注状态，即pHi或Pa-rCO2〔Pa-slCO2〕监测复苏指标要求pHi≥7.320；Pa-rCO2或Pa-slCO2≤20mmHg迄今没有证据证明任何一种液体具有复苏优势，多数学者主张以晶体液为主，适当配合胶体，人工胶体可以替代天然胶体13精选ppt预防并纠正获得性凝血病SSC治疗指南规定脓毒症纠酸阈值是7.15~7.20，但在存在发生凝血病风险的创伤病人可以适当提高纠酸阈值对严重失血伤员，在输注大量红细胞制剂的同时，应注意补充血小板和凝血因子〔新鲜冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等〕。迄今没有可推荐的补充方案，以经验为主体温<35，存在出血倾向，但PT、APTT正常是低温性凝血病的特征表现严重创伤是发生消耗性凝血病〔DIC〕的高危因素，须高度警惕，并有效防范14精选ppt低体温的复温方法循环损害休克、凝血病T＜30℃或高危T＜34.5℃侵入性和外周复温外周复温CPR原发性继发性T＜35℃否是是否是否是否15精选ppt创伤病人DIC与非DIC的比较16精选pptDIC实验诊断指标的评价DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。炎症反响导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。17精选pptDIC的治疗去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力；输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；全身及器官支持；抗凝治疗。18精选pptDIC的抗凝治疗肝素仍是抗凝药物的首选；原那么是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况；近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000～12000μ/d，或300～600μ/h，连续静滴；可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连续给药；应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.5～2.5倍的标准调整肝素剂量；每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。19精选ppt恶劣环境下的批量伤员救治瞬间大量伤员，导致医疗资源与救治需求的巨大矛盾第一时间的救助者主要是不具备专业知识的普通民众交通损毁或交通工具缺乏，导致伤员转运延迟伤员频繁交接，涉及多层面和水平的治疗，缺乏连贯性与战争和战场环境有根本的相似点，在一定程度上，可以借鉴战争和战场的分级救治模式〔现场救治、前沿手术队、战区医院、前方医院〕实施伤员分类，优先救治伤情最重，但有存活希望的伤员。20精选ppt伤员的分类

标识受伤类型处理Ⅰ类〔特重〕红色气道损害，休克，昏迷或意识改变，立即手术或严重颅脑损伤，胸部开放或压榨伤，其它紧急处理腹部开放或压榨伤，骨盆压榨伤，略稳定后转运颈椎骨折，无脉搏搏动的骨折，自主呼吸＞30，脉弱Ⅱ类〔较重〕兰色意识清楚的头部损伤，重度烧伤、稍后处理并转运多发骨折，中等度出血，股骨骨折脉有力Ⅲ类〔一般〕绿色轻度出血，轻度骨折，轻度软组织伤，轻中度烧伤，自主呼吸＜30简单处理后转运脉有力Ⅴ类〔死亡〕黑色无呼吸、心跳和脉搏放弃Saveonesyoucan,don’twastetimeononesyoucann’t21精选ppt损伤控制手术以拯救生命为第一要务，拒绝完美手术的目标不是恢复或修复器官功能，而是休克复苏的重要组成局部适应症：∆术前判断：各类创伤伴有严重休克；开放性骨盆骨折；多部位的决定性手术；高难度的复杂手术；大量Ⅰ、Ⅱ类伤员待手术∆术中判断：止血术后仍存在代谢衰竭——低温、酸中毒、凝血病；继续手术死亡风险大于手术未完成的风险22精选ppt总结急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规那么。把该类病人的早期救治分为院外和院内三个阶段有助于确保严重创伤和多发伤得到快速和恰当的处理。诊断治