护理不良事件管理-纪凡英2023.06.06

护理不良事件管理

暨质量与安全警示教育

护

理

部2023.06二一护理不良事件管理医院质量安全不良事件管理概述目录三质量安全警示教育

第一部分医院质量安全不良事件管理概述一、医院质量安全不良事件管理概述医疗质量管理办法医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（一）背景一、医院质量安全不良事件管理概述化妆品不良反应监测管理办法药品不良反应报告和监测管理办法（一）背景一、医院质量安全不良事件管理概述（一）背景（六十五）以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。（12款）

【概述】不良事件管理是医疗安全的核心内容，医院应当建立医疗质量（安全）不良事件管理制度，并通过对医疗质量（安全）不良事件的分析，促进医疗质量提高。15

2.4.65.1建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，明确相关部门职责。（3分）2.4.65.1.1有医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度与流程，相关部门职责明确。

1.52.4.65.1.2有多种途径便于医务人员报告医疗质量（安全）不良事件。0.52.4.65.1.3有专门部门统一收集、核查、管理医疗质量（安全）不良事件。12.4.65.2有不良事件分类目录，员工知晓。（2分）2.4.65.2.1有不良事件分类目录，并不断完善。12.4.65.2.2对员工进行制度和流程以及不良事件分类目录的培训，员工知晓并执行。12.4.65.3以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，鼓励主动上报医疗质量（安全）不良事件，建立激励机制。（2分）2.4.65.3.1有对不良事件主动报告的激励机制，有降低瞒报、漏报、缓报等情况的措施，并落实。

22.4.65.4对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享。（3分）2.4.65.4.1有医疗质量（安全）不良事件信息化管理系统。22.4.65.4.2定期对医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行监测、评价，有统计分析、反馈和信息共享。

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2.4.65.5建立持续改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷的机制。（5分）2.4.65.5.1有持续改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷的机制。22.4.65.5.2有多部门联席会议，保证医疗质量（安全）不良事件所反映出的医院管理系统问题能得到及时改进。

12.4.65.5.3运用质量管理方法和管理技术工具对医疗质量（安全）不良事件进行分析，提出改进措施并督导落实。

12.4.65.5.4有数据或案例体现医院医疗质量与安全持续改进。1（六十八）建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。（9款）（一百一十三）建立药物监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床，不良反应情况应记入病历。（9款）（一百五十九）加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。(4款)总体要求：有制度；有培训；有激励；有分析；有改进2020年三级综合医院评审标准实施细则医院质量安全不良事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。一、医院质量安全不良事件管理概述（二）定义1、可能损害病人健康或延长病人住院时间的事件；2、可能导致病人残疾或死亡的事件；3、不符合临床诊疗规范的操作；4、增加病人痛苦可能引起病人额外经济损失的事件；5、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；6、各类可能引发医疗纠纷的事件；7、可能影响医疗工作正常运行的事件；8、其他可能导致不良后果的事件或隐患。一、医院质量安全不良事件管理概述（三）范围1、医疗类：诊断缺陷、治疗缺陷、制度执行缺陷、输血管理类及医技管理不良事件等。2、护理类：跌倒、坠床、管路滑脱、院内压力性损伤及身份识别错误不良事件等。3、感染性职业暴露事件：非完整皮肤或粘膜暴露、锐器伤等损害医务人员健康。4、药品安全不良事件：药品质量、药品滥用、药品存储、药品过期等。5、医疗器械类不良事件：仪器、设备类及医用耗材类，如针头折断、PICC断裂等。6、后勤保障安全不良事件：停电、停水、漏水、跌倒、暴力事件等。7、门急诊质量安全不良事件：门急诊患者就诊过程中出现的各类安全事件或隐患。8、其他不良事件：上述未涵盖的不良事件。一、医院质量安全不良事件管理概述（四）分类：医院质量安全不良事件分为：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期（非正常）

的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。一、医院质量安全不良事件管理概述（五）分级11报告原则--“谁发现，谁报告”原则；“非惩罚性”原则Ⅰ级和Ⅱ级不良事件强制性报告Ⅲ级和Ⅳ级不良事件积极报告分类时限方式Ⅰ级不良事件12小时内上报紧急电话报告，网络补报Ⅱ级不良事件48小时内上报网络报告Ⅲ级和Ⅳ级不良事件3个工作日内上报网络报告一、医院质量安全不良事件管理概述（六）报告原则/时限/方式

第二部分护理不良事件管理护理质量安全不良事件是指在治疗护理过程中以及运行过程中，任何可能影响病患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。（二）护理质量安全不良事件范围及分级同医疗质量安全不良事件范围及分级。一、护理质量安全不良事件管理（一）定义《三级医院评审标准（2022年版）》护理专业医疗质量控制指标（2020年版）：国卫办医函〔2020〕654号卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发〔2011〕4号中国医院协会《医院质量安全管理》团体标准中医疗安全（不良）事件管理标准（2018年）《三级综合医院医疗质量管理控制情况调查表》统计指标。上级医院不良事件管理办法（三）护理不良事件分类依据一、护理不良事件管理15（三）护理不良事件分类依据十一、护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕654号）（一）床护比（二）护患比★（三）每住院患者24小时平均护理时数（四）不同级别护士配置占比（五）护士离职率★（六）住院患者身体约束率（七）住院患者跌倒发生率★（八）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率★（九）置管患者非计划拔管率★（十）导管相关感染发生率★（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率★（十二）护理级别占比★一、护理不良事件管理（三）护理不良事件分类依据一、护理不良事件管理（四）护理不良事件分类（最新)护理不良事件分类汇总序号分类备注序号分类备注1跌倒/坠床护理专业医疗质量控制指标6输血相关事件二、三级综合医院医疗质量管理控制情况调查表2管路滑脱7输液相关事件3院内压力性损伤（2期及以上）8标本管理事件4身份识别错误二、三级综合医院医疗质量管理控制情况调查表9护

理缺陷5意外事件10其

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件一、护理不良事件管理（四）护理不良事件分类跌倒/坠床：老人/儿童坠床；老人/儿童在医院跌倒。管路滑脱：胃管、尿管、气管插管、PICC管、各种引流管，病人自拔管等院内压力性损伤（2期及以上）：身份识别错误：采血、给药、输血、手术、转运交接及标本留取等未严格执行查对制度。

（身份识别是医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以保证正确的治疗于正确的患者）意外事件：走失；自杀/自残；烧伤／烫伤；误吸/窒息；化学伤害。一、护理不良事件管理（四）护理不良事件分类输血相关事件：血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误；出现发热反应、过敏反应、溶血反应等输液相关事件：主要包括静脉炎、药物外渗、输液反应等。标本管理事件：检验、病理等标本在采集、保存、运送、交接等过程中发生的错误及丢失事件。护理缺陷：指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规而发生诊疗护理过失的行为。如经核对及时发现的医嘱处理错误、药品配制错误等未发生到患者身上的护理过失行为。其它事件：非上列之事件。一、护理不良事件管理20（五）护理不良事件报告处置流程科室发生（安全）不良事件科室组织讨论原因分析、整改措施、结果评价启动应急预案，实施相应工作流程，积极采取补救措施当班护士汇报护士长并填写电子版（护理不良事件上报表）需要时护理部督导组进行现场督查并记录护士长在规定时间内上报不良事件护理部护士长审核，情况属实，签字护理部48h内调查核实，给予处理意见填写（护理不良事件处理反馈表）科室打印，存档，备案一、护理不良事件管理

第三部分质量安全警示教育（一）护理不良事件汇总2022年~2023年06月护理不良事件共发生17例。压力性损伤19例其中院外带入17例，院内2例身份识别错误不良事件10例。跌倒不良事件3例。烫伤不良事件1例。管路滑脱不良事件1例。身份识别错误58%跌倒不良事件17%烫伤不良事件6%压力性损伤（院内）11%管路滑脱不良事件6%护理不良事件汇总身份识别错误不良事件10例。核对不良事件20%跌倒不良事件15%烫伤不良事件5%（二）护理质量安全不良事件---警示教育-1

事件类别发生时间事件经过描述处置对患者造成的影响事件分析意外事件（烫伤）2022-07-0418:30患者85岁，因“脑梗死”在XX科入院治疗。

于7月4日晚18:30进食时，不慎将水杯推倒，致使热水烫伤左侧大腿内侧，表面红肿，无水泡，7月5日局部出现2*2cm水泡。1.立即给予局部冷敷，通知医生，局部外涂烧伤湿润膏；2.安慰患者及家属，做好沟通工作。发生错误事实，给患者造成非疾病本身造成的机体与功能损害，Ⅱ级事件（不良后果事件）。1.水温高，病人年龄大，反应慢；2.意外情况的发生告知不到位；3.对特殊病人未做到主动服务，有效巡视；4.风险管理评估不到位；5.水杯放置存在安全隐患。（二）护理质量安全不良事件---警示教育-2

事件类别发生时间事件经过描述处置对患者造成的影响事件分析跌倒2023-2-23

13:40患者72岁，因“短暂性脑缺血发作”在XX科入院治疗。预约2.23日13：40给患者做颅脑核磁共振，因家属有急事，家属带病人于13时外出检查，当时值班护士接介入手术，未告知护士，下楼梯时不慎扭到脚顺势摔倒，家属回病房告知医生、护士，立即查看伤势并给予足（左）正斜位X线检查。1.立即通知医生查看伤势、测量生命体征。2.患者患处保持制动，协助患者挪至轮椅去影像科进一步检查；3.局部冷敷；4.请外科会诊。1.左足股骨局部骨质不规整，考虑撕脱骨折。2.发生错误事实，给患者造成非疾病本身造成的机体与功能损害，Ⅱ级事件（不良后果事件）。1.与病人及家属未做好沟通或告知不到位陪检；2.中午重点时段，护理人员少，病区管理薄弱；3.对风险管理认识不到位；4.患者及家属安全教育健康不到位，脑血管病外出检查走楼梯很不安全。跌倒伤害分级：无：没有伤害。轻度：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。中度：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。重度：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。（二）护理质量安全不良事件---警示教育-3

事件类别发生时间事件经过描述处

置对患者造成的影响事件分析身份识别错误2023-01-0415:401.4日10am患者54岁因“肺部感染”入院XX科治疗。15时40分医嘱：哌拉西林他唑巴坦皮试，护士A给与执行，16时皮试结果阳性，护士A报告医生，并在病历、腕带、一览牌用红色记号笔做标识。17时夜班护士B、C接夜班，17时47分夜班医嘱：头孢呋辛纳皮试，护士C给予执行，18时20分皮试结果显示阴性。告知夜班医生，给与开0.9%NS100ml＋哌拉西林他唑巴坦2.25g静脉滴入Q12。护士D正在加班，帮助夜班执行了医嘱并打印输液条码，夜班两人完成加药，护士C完成0.9%NS100ml＋哌拉西林他唑巴坦2.25g输液。B护士拔针发现腕带哌拉西林标识阳性。1.立即告知医生停止错误医嘱。2.及时测量患者生命体征，密切观察患者有无迟发性过敏反应。1.哌拉西林他唑巴坦给病人输入，无过敏反应，应是假阳性（不幸之中的万幸）。2.虽然发生错误事实，未给患者造成机体与功能损害，Ⅲ级事件（未造成后果事件）。1.未认真执行三查九对制度；2.双人未核对医嘱；3.床头交接班不仔细或交接不清；4.未询问过敏史，未告知病人哌拉西林他唑巴坦皮试阳性；5.年轻护士责任心、风险意识薄弱，未意识到查对制度的重要性。（二）护理质量安全不良事件---警示教育-4

事件类别发生时间事件经过描述处置对患者造成的影响事件分析身份识别错误2023.04.20患者69岁因“胃溃疡”入院XX科治疗。护士新职工收取患者尿标本时，未进行三查九对，将11床患者A的尿标本条码贴贴在了2床患者B的尿标本上。1.立即停止抗菌药物医嘱；2.重新留取尿标本；3.病例记录全部修改。1.11床患者A应该查尿，但由于贴错条形码留了2床患者B的尿标本，结果尿有问题，给11床患者A静滴抗菌药物，2床患者B尿有事但因身份识别错误延误治疗。2.虽然发生错误事实，未给患者造成机体与功能损害，Ⅲ级事件（未造成后果事件）。1.病人更换床位时未将尿标本的条形码调至到位；2.未认真执行三查九对制度；3.新职工缺乏临床经验，只对床号（床号不是身份识别依据），未对病人姓名、住院号等4.责任心、风险意识薄弱，未意识到查对制度的重要性。5.追踪发生时间点未写清楚。（二）护理质量安全不良事件---警示教育-5事件类别发生时间事件经过描述处置对患者造成的影响事件分析管路滑脱（非计划拔管）重点专业医疗质量控制指标2023-05-25患者60岁，因多发外伤手术，术后到XX科观察。患者在镇静镇痛药物持续使用的过程中突发烦躁不安，自行将口腔气管插管吐出。生命体征：心率108次/分，呼吸25次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度100%。1.立即报告值班医生，给予简易呼吸器辅助呼吸；2.遵医嘱重新置入气管插管。3.给予患者镇静药物，密切观察病情变化。4.有效约束。1.重置气管插管容易造成气道损伤。2.虽然患者自行拔管，由于处理及时，患者生命体征平稳，未给患者造成机体与功能损害，Ⅲ级事件（未造成后果事件）。1.年轻护士临床护理经验不足，对术后镇静、镇痛药物的使用、评估了解不充分