健康评估第七 心电图评估

学习目标掌握心电图检查的基本知识及正常心电图熟悉几种常见的异常心电图了解心电图的测量及分析方法与临床应用学会心电图描记心电图评估内容第一节心电图的基本知识第二节正常心电图第三节常见异常心电图第一节心电图的基本知识心电图导联与导联轴心电图各波段的组成及命名心电图的描记一、心电图导联与导联轴心电图（ECG）：是利用心电图机通过导线与体表相连，记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。（一）心电图导联：是将电极放置于人体表面任何两点，并通过导线分别与心电图机正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。常用心电图导联：12个。标准肢体导联3个：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加压单极肢体导联3个：aVR、aVL、aVF

胸导联6个：V1、V2、V3、V4、V5、V61.标准肢体导联正负电极的位置标准导联正电极位置负电极位置Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢加压单极肢体导联正电极位置负电极位置aVR右上肢左上肢＋左下肢aVL左上肢右上肢＋左下肢aVF左下肢左上肢＋右上肢2.加压单极肢体导联正负电极的位置3.胸导联正负电极位置

胸导联正电极位置负电极位置V1胸骨右缘第四肋间左上肢＋右上肢＋左下肢同上V2胸骨左缘第四肋间同上V3V2与V4连线的中点同上V4左第5肋间与锁骨中线相交处同上V5左腋前线与V4水平线相交处同上V6左腋中线与V4水平线相交处同上此外，必要时还做V3R-V6R,V7-V9导联（二）导联轴概念：某一导联正、负电极之间画出的假想直线，称为该导联的导联轴。

二、心电图的组成及命名（一）传导系统窦房结——结间束——房室结——希氏束——左右束支——蒲肯野纤维——心室肌细胞（二）各波段组成一个完整的心动周期所描记的心电图包括：四个波：P波、QRS综合波、T波、U波；两个间期：PR间期、QT间期；一个段：ST段。（三）心电图各波段的形成及意义P波:心房除极波，反映心房除极时的电位、时间和方向的变化。P-R间期:反映心房除极开始到心室除极开始的时间。QRS波群:心室除极波，反映心室肌除极的电位、时间和方向的变化。ST段：反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间。T波：反映心室快速复极时的电位变化。QT间期：反映心室肌复极全过程所需要的时间。U波：产生机制不清楚，认为是后继电位的影响QRS波群命名R波：QRS波群在等电位线上的第一个向上的波。Q波：R波之前向下的波。S波：R波之后向下的波。Rˊ波：S波之后出现再向上的波。Sˊ波：Rˊ波之后再有向下的波叫做。QS波：整个QRS波群均向下时。书写表示法：振幅（波形）较大者用大写英文字母表示，较小者用小写英文字母表示，如：qRs、qR、qRsrˊ；特殊情况如：QS等。三、心电图描记（一）描记前准备

（二）操作方法接通电源-连接导联线-选择标准-标记方波-切换导联-整理并记录

国产心电图机导联线的连接：红色（R）接右上肢，黄色（L）接左上肢，绿色（F）接左下肢，黑色（RF）接右下肢；白色导线（V）为胸导联线，将导联线的吸杯电极分别与V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相连(其末端颜色不同：V1-V6分别为红黄绿棕黑紫)。

（三）注意事项测试题1．以下心电图波段中，由心室除极产生的是A．P波B．QRS波C．S-T段D．T波E．U波2．由心房除极所产生的心电图波型是A．P波B．T波C．S波D．Q波E．R波3．心电图中，反映房室传导时间的是A．P波B．P-R（P-Q）间期C．QRS波群D．S-T段E．T波

第二节正常心电图心电图的测量与分析心电图各波段正常值心电图的分析方法与临床应用一、心电图的测量与分析（一）心电图记录纸

横向代表时间，25mm/s,每小格等于；

纵向代表电压，1mV定标10mm，每小格相当于。

（二）心率计算心律规则时：心率=60/R-R（或P-P）间期，如：R-R间期为，则心率为＝75次/分。心律不规则：则需测量同一导联5个以上R-R（或P-P）间期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率。

（三）各波段振幅的测量：

正向波的高度：自水平线的上缘垂直测至波形顶点。

负向波的深度：自水平线的下缘垂直测至波形底端。双向波：上下振幅的绝对值之和为其电压数。（四）各波段时间的测量

12导联同步心电图仪：分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点，从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点。单导联心电图仪测量方法：选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期测量，应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量，应取12导联中最长的QT间期。时间测量应从该波起始部分内缘，量至终止部分内缘。

（五）平均心电轴

1.目测法电轴不偏移：Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波均为正向波。电轴右偏（尖对尖向右偏）：Ⅰ导联较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波。电轴左偏（口对口向左走）:Ⅰ导联主波为正向波，III导联较深的负向波。心电轴重度右偏:Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向下。2.心电轴偏移的意义

电轴左偏见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左室肥大，左前分支阻滞等；电轴右偏见于正常垂位心，右室肥厚等及左后分支阻滞等。

（一）P波形态：正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形，有时可有轻度切迹。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。时间：一般小于。电压：肢体导联一般小于，胸导联一般小于。二、心电图各波段正常值（二）P-R间期

从P波的起点到QRS波群的起点。P-R间期与心率快慢有关，成年人心率在60～100次/分钟，P-R间期为～。（三）QRS波群时间：正常成年人QRS波群时间小于，多数为～。波形与振幅（电压）

胸导联：一般规律是RV1～RV5逐渐增高，而S波逐渐减小。V1、V2导联多呈rS形，R/S＜1，RV1不超过。V5、V6导联QRS波群可以呈qR、qRs、Rs或R形，R/S＞1，RV5不超过。V3或V4导联多呈RS形，R/S大致等于1。

肢体导联：标准导联一般主波向上，Ⅰ导联的R波不超过。aVR导联QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr´或Qr形，aVR导联的R波一般不超过。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs、R形，也可呈rS形，aVL导联的R波不超过，aVF导联的R波不超过。Q波：除aVR导联外，正常Q波时间一般小于，振幅小于同导联R波的1/4。（四）S-T段正常S-T段为一等电位线，可以有轻微的向上或向下移位。S-T段下移：在任何导联中，S-T段下移不应超过。S-T段抬高：在V1、V2导联不应超过，V3导联不应超过，V4～V6导联和肢体导联均不应超过。（五）T波正常时T波圆钝，两支不对称。T波正向时，升支长于降支，T波负向时，降支长于升支。方向：正常T波方向与QRS波群主波方向一致，即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联T波向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联T波可以向上、向下或双向。如果V1导联T波向上，V2～V6导联T波均不应向下。振幅：在以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。胸导联T波可达～。（六）Q-T间期及U波

Q-T间期：其长短与心率快慢有密切关系，心率快时，Q-T间期缩短；心率慢时，Q-T间期延长。心率在60～100次∕分时，Q-T间期的范围在～。为了避免受心率影响，常用校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/√R-R。Q-Tc就是R-R间期为1s（心率60次/分）时的Q-T间期，正常Q-Tc不超过，一般女性的Q-Tc间期较男性略长。U波：是T波之后～出现的振幅很低小的波，方向与T波相同。以V3～V4导联较明显。U波过高者见于低血钾病人。心电图的分析方法与临床应用分析方法：

全面的一般性阅读；计算心率；判定心电轴方向；观察和测量波形；做出诊断。临床应用：确定诊断，协助诊断。测试题1．心电图检查国内一般采用的纸速为A．15mm/sB．25mm/sC．50mm/sD．75mm/sE．100mm/s2．成人正常窦房结冲动频率是A.﹤20次/分B.﹤60次/分～100次/分～160次/分～200次/分3．常规心电图上平均R-R间隔20小格，其心率为A．30次/分B．60次/分C．75次/分D．80次/分E．110次/分4．电轴左偏时QRS波群的表现为A．Ⅰ导联呈rS、Ⅲ导联呈RsB．Ⅰ导联呈Rs、Ⅲ导联呈rSC．Ⅰ导联呈Rs、Ⅲ导联呈RsD．Ⅰ导联呈rS、Ⅲ导联呈rSE．Ⅰ导联呈RS、Ⅲ导联呈RS

3.C5．正常心电图的S-T段压低，在任何导联均不超过A．0.01mVB．1mmC．0.5mVD．1.5mmE．6．下正常心电图的各项指标中正确的是（多项选择题）A．P波宽度＜，P波振幅在肢体导联＜，在胸导联＜B．P-R间期为～，QRS间期为～C．Q波＜，振幅＜同导联R波1/4D．S-T段在任何导联下移可超过E．Q-T间期正常范围可在～7．正常S-T段的偏移范围，下列哪项是正确的（多项选择题）A．任何导联S-T段下移不应超过0.05mVB．V1～V2导联S-T段上移不应超过C．V3导联S-T段上移不应超过0.5mVD．V4～V6导联S-T段上移不应超过E．肢体导联S-T段上移不应超过

测试题

测试题8．关于心电图的测量法，正确的是（多项选择题）A．等电位线上缘至R波顶端垂直距离为R波电压B．P波内缘始末点间水平距离为P波时限C．P-R间期为自P波的起点水平测至QRS波群终点D．Q-T间期为从QRS波群起点测至T波的终点E．60除以P-P或R-R间期即为每分钟心率9．窦性心律的心电图表现是（多项选择题）波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置间期＞0.12sC.心率60～100次/分D.同一导联中的P-P间期差值＜0.12s间期＜

答案：8.ABDE

9.ABCD第三节常见异常心电图一、心房、心室肥大二、心律失常三、心肌梗死

一、心房、心室肥大

（一）1.右心房肥大右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波”，肢体导联P波电压≥，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。2.左心房肥大左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥。（二）1.左心室肥大QRS波群高电压胸导联：RV5>2.5mV；RV5＋SV1（男）或（女）。

肢体导联：RⅠ；RaVL>1.2mV；RaVF；RⅠ＋RⅢ>2.5mV。心电轴左偏。QRS波群时间延长：～，一般仍。ST-T改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。2.右心室肥大右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV5（重症）；RaVR。心电轴右偏≥90°。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。二、心律失常

（一）窦性心律及窦性心律失常1.正常窦性心律心率60－100次/分

规律出现窦性P波，PR间期。2.窦性心动过速具有窦性心律的特点。心率在100次/分以上，一般不超过160次/分3.窦性心动过缓及窦性心律不齐

具有窦性心律的特点。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。（二）期前收缩频发性期前收缩是指期前收缩的数量在5次/分以上1.房性期前收缩提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。P′-R间期＞。QRS波群形态和时间基本正常。多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。2.房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群，其形态基本正常。QRS波群前可无P′波，如有P′波常为逆行性（P在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR直立），因异位激动可同时传向心房和心室，逆行P′波可在QRS波形之前（P′-R间期＜），亦可在QRS波群之中或QRS波群之后（R-P′间期＜）。常有完全性的代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P－P间距的2倍。3.室性期前收缩提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。QRS波群宽大畸形，时限＞。T波与QRS波群主波方向相反。有完全性的代偿间歇。（三）异位性心动过速1.阵发性室上性心动过速有突发、突止的特点。发作时频率一般在160～250次/分，节律快而规则。QRS波群形态一般正常。

2.室性心动过速频率多在140～200次/分，节律可稍不齐。QRS波群宽大畸形，时间通常。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。（四）心房颤动与心室颤动1.心房颤动P波消失，代之以大小不同、形状各异、间隔不等的心房颤动波（f波），V1导联最清楚。心房颤动波频率约为350～600次/分。R-R间期绝对不规则。QRS波形态和时间大多正常。2.心室颤动QRS-T波群完全消失。出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200～500次/分。是严重的致死性心律失常，是猝死的的最常见原因.（五）心房扑动与心室扑动

1.心房扑动

①P波消失，代之以250～350次/分，间隔均匀，形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）。

②F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2﹕1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则。

③QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形。

2.心室扑动

P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。

（六）房室传导阻滞一度房室传导阻滞：①P-R间期延长，成人＞（老年人＞）。②每个P波后均有QRS波群。房室传导阻滞有部分心房冲动不能传到心室，引起心室漏搏二度房室传导阻滞

I型(文氏现象或莫氏I型)Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。I型阻滞比较常见，多为暂时性．Ⅱ型阻滞较为少见，但多为持久性。房室传导阻滞二度房室传导阻滞Ⅰ型：①P-R间期进行性延长，(相邻的R-R间期进行性缩短)直至P波后QRS波群脱漏。②心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和房室传导阻滞二度房室传导阻滞Ⅱ型：①P-R间期固定不变（正常或延长）。②数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成2﹕1、3﹕1、3﹕2等不同比例房室传导阻滞。③QRS波群形态一般正常，亦有异常（图3-15）。如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≥3﹕1时，称为高度房室传导阻滞。

房室传导阻滞三度房室传导阻滞

P—P和R—R间隔各有其固定的规律，但两者之间毫无关系，P波的频率较QRS波群频率快。心室率慢而规则，(心室起搏点如在房室束分叉以上，QRS波群形态正常，室率40~60次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增宽畸形，室率常在40次／min以下)三、心肌梗死心肌梗死的基本图形

缺血型改变：T波高耸直立；心肌缺血发生在心外膜时，表现为T波倒置。损伤型改变：ST段逐渐抬高，并与高耸的T波相连，融合成弓背向上高于基线的单向曲线。

坏死型改变：异常的Q波或QS波。心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期早期：表现为巨大、高耸的不对称的T波，ST段呈斜上型抬高。急性期：表现为ST段继续抬高，凸面向上，呈弓背状，常可见到“单向曲线”，出现病理性Q波。继而ST段逐渐下降，T波开始倒置。亚急性期：抬高的ST段逐渐降至基线，坏死型Q波继续存在，倒置的T波逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变。陈旧期：心肌梗死后3～6个月，ST-T波不再变化，只存留坏死性Q波。心肌梗死定位诊断梗死部位梗死图形出现的导联ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6前间壁+++前壁++前侧壁++高侧壁++广泛前壁++++++++下壁+++后壁急性心肌梗死（下壁）测试题1．心室律绝对不规则的心律失常为A.窦性心动过速B.室上性阵发性心动过速C.窦性心律不齐D.心房颤动E.心房扑动2．符合房性期前收缩心电图特点的是A.期前收缩的QRS时限＞波方向多与主波方向相反C.完全性代偿间歇D.期前收缩的QRS波群畸形E.期前收缩的QRS波群前有相关P´波3．符合室性早搏的心电图特点的是A.提前出现一个变异的P´波B.提前出现QRS波群形态宽大畸形C.具有不完全性代偿间歇D.提前出现QRS波群形态无变化E.P´-R间期＞答案：1.D2.E4．提示右室肥大心电图改变指标除电轴右偏外，还有

1导联R/S＜V5＞5导联R/S＞1V1＋SV5＞时限＞5．提示左室肥大心电图改变指标除电轴左偏外，还有A．RV5≤2.5mVB．RV5＋SV5＞1.2mVC．RV5＋SV1＞（女性＞）D．RV1＞1.0mVE．RV1＋SV5＞（女性＞）6．频发性期前收缩是指期前收缩的数量