老年糖尿病的治疗

老年糖尿病的最新治疗进展

第三军医大学西南医院内分泌科国际糖尿病联盟(IDF)发布最新的《老年2型糖尿病管理全球指南》。该指南专门为70岁以上的老年2型糖尿病人群而制定（也适用于1型糖尿病），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并在IDF举办的2013年世界糖尿病大会上首次公布。老年糖尿病的流行病学中、老年糖尿病的患病率和发病率均在升高，>40岁的糖尿病患病率比年龄<40岁的高6倍。年过65岁患病率可高达20%，主要是2型糖尿病，占95%以上。它是仅次于癌症、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要优先考虑的疾病。IDF估计：60岁以上患有糖尿病者1.34亿。IDF估计：超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致糖尿病诊断前就致残或并发症发生。IDFDiabetesAtlas2003IGTIFG未诊断的糖尿病确诊的糖尿病流行病学步入20世纪90年代以来,随着社会的发展糖尿病已经成为一种全球性疾病。在工业发达国家中,它仅次于癌症、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要优先考虑的疾病。在亚洲,糖尿病(2型DM)已成为一个新的流行性疾病。美国91－93年近750万人群糖尿病调查全球老年糖尿病患病人数增长迅速2000-2030年糖尿病患者的增长率%Sarahwild.etal.Diabetescare.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年间，＞65岁老年人中糖尿病患者的增长率中国己进入老龄化国家

1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口10％2006超过60岁的人数占总人口11％《中国老龄事业发展十一五规划》糖尿病发病率(n/1000人/年)我国老年高血糖患者发病率PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367（2239例，60-90岁；1996-2000年）目前60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%。我国新诊断血糖异常随增龄而增加

（OGTT结果）患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2hPG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH老年人易患糖尿病的原因

(1)体力活动减少，生活方式变化；老年人体重增加；肥胖,尤其腹型内脏型堆积(腰围:男>100cm,女>95cm)⑵老年人的胰腺分泌胰岛素的β细胞数量下降，而产生胰高糖素的α细胞相对增多；⑶老年人体组织成分的改变，脂肪含量比例增加；产生胰岛素抵抗；⑷各组织器官中产生降糖作用的胰岛素受体和受体后的反应下降。⑸应用药物(塞嗪利尿剂,糖皮质激素,苯妥因钠,-受体阻滞剂)与伴随疾病(IHD,PVD,CVD,血脂异常,高血压)的影响。胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相

细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右时间(分钟)血浆胰岛素

U/L0204060801000306090第一时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素（a细胞）肝脏中葡萄糖产生肌肉、脂肪摄取葡萄糖胰岛素抵抗高血糖肝脏胰腺脂肪肌肉肝脏

胰岛素（β细胞）糖尿病的临床表现三多一少：

多尿、多饮、多食、体力及体重下降。餐前可低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。糖尿病的诊断诊断的唯一指标是血糖：空腹>7mmol/l,餐后2小时>11.1mmol/l

葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数：mg/dl=mmol/l×18因为葡萄糖不耐受会随年龄的增加而加重，有人建议，应对老年人糖尿病的诊断标准作出相应修改，但目前仍使用与年轻个体相同标准。血糖调节受损（IGR)：

血糖高但未达糖尿病空腹血糖受损（IFG）糖耐量受损 （IGT）餐后血糖受损（IPG）糖尿病：一旦得上，难以根治。WHO血糖指标图示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖(mmol/L)

7.0

6.175gOGTT2小时血糖值(mmol/L)7.811.1急性并发症－酮症酸中毒－糖尿病高渗综合症－乳酸性酸中毒21糖尿病的并发症

神经系统足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管21慢性并发症大血管并发症

高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症

眼底病、肾病神经并发症

感觉神经、运动神经、自主神经老年糖尿病《患者的特点》年龄相关的活动功能障碍低血糖易感性增加医疗保健得不到保证家庭照顾和关心不够经济收入不够社会地位下降老年糖尿病患者的《临床特点》

（1）老年糖尿病大多数为2型糖尿病；对治疗的反应和效果较差，另一方面又易致低血糖。（2）老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断时多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。老年口渴中枢反应迟钝，主动摄水能力下降，易发生糖尿病高渗综合征。（3）部分老年糖尿病以并发症为首发表现或伴发病增多(心,肺,肾,肝,脑)如常合并大血管并发症：心、脑血管意外以及视力改变等。（4）特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等；免疫机能下降，常合并各种感染等。老年糖尿病常见并发症感染糖尿病性心脏病高血压高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性神经病变糖尿病脑血管病糖尿病下肢动脉硬化闭塞症糖尿病性肾病糖尿病视网膜病变糖尿病足老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高患病率%注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中

#1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005NHIS，2005年年龄≥35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#老年糖尿病性心脏病由糖尿病本身引起的心脏病。表现形式：冠心病（绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）糖尿病性心肌病糖尿病心脏微血管病变糖尿病性自主神经病变老年糖尿病并发冠心病临床特点：无症状性心肌缺血较常见。（提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）无痛性急性心肌梗死较为多见。（故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心力衰竭。

29糖尿病并发冠心病冠脉病变特点：常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。

左主干较常受累。约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病病程呈正相关。

侧支循环的建立较差。心绞痛、心肌梗死老年糖尿病脑血管病老年糖尿病并发脑血管病者占20.4％～24.6％.临床表现：脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏症状。急性脑血管病：以缺血性脑卒中发生率最高。脑梗死多，脑出血少，中小梗死多，多发病灶多（多发腔隙性脑梗死），椎－基底动脉梗死多。脑出血脑梗塞脑血管意外动脉粥样硬化核磁共振下肢血管显影老年糖尿病下肢动脉硬化闭塞症临床表现：

早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息2～3分钟可消失；

间歇性跛行静息痛，伴感觉异常下肢溃疡和坏疽。诊断：下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。

IntermittentClaudication:患者于步行100~200m后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失间歇性跛行老年糖尿病足临床表现：皮肤瘙痒、干燥无汗、颜色变黑伴色素沉着；肢端凉，或浮肿或干燥；肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，脚踩棉花感；肢端肌肉营养不良，关节畸形等；肢端动脉搏动减弱或消失；肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，出现足坏疽和坏死。三、截肢率是非糖尿病人的15倍二、占老年糖尿病的2.8％～4.5％一、大血管病变和神经病变的共同结果老年糖尿病的病足老年糖尿病足–莫因小失大!微血管瘤出血硬性渗出软性渗出（棉絮斑）视网膜新生血管（NVD、NVE)纤维组织糖尿病视网膜病变V期视盘新生血管纤维组织膜老年糖尿病患者多合并肾脏损害2006年西班牙RICARHD研究目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾脏损害患病率对象：年龄＞55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.局灶性神经病

－动眼神经麻痹周围神经病变

－患者失去痛觉老年糖尿病神经病变Clawfoot–Dermopathy&Neuropathy糖尿病与牙齿病变糖尿病合并肝脓肿糖尿病与痈老年糖尿病特殊问题、危害及对策

口渴中枢敏感性降低脱水、高渗性昏迷4－8杯水/天食欲减退低血糖定期测体重、调整降糖治疗、查明原因

抑郁依从性差、自杀早期发现、治疗

活动减少体重增加、高血糖加强锻炼

压力感受器受损直立性低血压（自主神经病变、脱水使之加重）增加摄入量种子：遗传因素。土壤：环境因素。树干：胰岛素抵抗。花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。果实：肥胖症、糖

尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、

冠心病、脑卒中。

代谢综合征新指南指出，当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，新指南建议临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策，建议设置政府管理标准和医务人员需遵守的目标。新指南的关键信息是预防，通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险，基于患者的功能状态（包括精神和身体方面的功能）进行治疗规划，以及开展势在必行的个体化治疗。指南的内容涉及心血管风险、教育、肾脏受损以及糖尿病足等话题，还包括性健康和临终关怀等通常较少强调的领域。

老年糖尿病的治疗原则如何选择老年糖尿病治疗方案非常重要。由于人类寿命的不断延长，糖尿病得以有效控制者可以长寿，不少能活到85岁以上；而一些60岁进人老年期得病者也可以因控制较差而发生严重并发症早亡。因此，糖尿病的治疗不应受年龄限制，应与中青年一样积极治疗，将血糖控制在接近正常水平，且使其长期保持下去。治疗目的与控制目标

治疗目的：①血糖水平得到最佳控制（不是所谓“达标”）②避免低血糖的危险发生③防止高血糖未能控制而产生的急性并发症④阻止或延缓糖尿病慢性并发症的进程认知减退抑郁不耐受副作用老年T2DM患者的血糖控制面临巨大的挑战血糖控制不佳原因“虚弱”并发症多重用药肾功能损伤老年患者痴呆风险加倍。1,2可能导致意识混乱，降低治疗的依从性。导致依从性差可引起多种不稳定性事件发生。370%的T2DM患者合并至少两种并发症

。可能导致药物间的相互作用，此外，5种以上的药物合用使患者更易发生低血糖。5药物消除功能减退，易导致低血糖。51.Greggetal.ArchInternmed2000;160:174-80.2.Ottetal.Diabetologia1999;53:1937-42.3.Rockwoodetal.DrugsAging2000;17:295-302.4.Wolffetal.ArchInternmed2002;162:2269-76.5.Shorretal.ArchInternmed1997;157:1681-6.老年T2DM患者低血糖风险需得到重视

AdaptedfromChelliahA,BurgeMR.DrugsAging.2004;21:511–530.患者自身低血糖风险因素老年人近期住院情况合并症肝肾功能不全或心血管疾病内分泌不足（甲状腺，肾上腺，脑垂体）失去正常的反向调节低血糖性导致意识障碍生活方式低血糖风险因素营养不良或禁食长时间的体育锻炼饮酒药物低血糖风险因素磺脲类药物和胰岛素治疗老年T2DM患者易忽视自身低血糖症状StrainWD,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2014.1/5患者对低血糖一无所知或所知甚少少于1/3患者向HCPs报告了低血糖的发生仅1/3患者可识别至少一种低血糖症状患者如何看待自身低血糖症状？低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命1.WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565–1572.2.BondsDE,etal.BMJ.2010;340:b4909.

3.BarnettAH.CurrMedResOpin.2010;26:1333–1342.

4.JönssonL,etal.ValueHealth.2006;9:193–198.

5.FoleyJE,JordanJ.VascHealthRiskManag.2010.6:5.41–548;6.BeggIS,etal.CanJDiabetes.2003;27:128–140.

7.McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010;12:431–436.低血糖危害心血管并发症3防御性进食导致体重增加5昏迷3交通事故风险增加6住院治疗费用增加4意识丧失3癫痫风险增加3死亡2,3痴呆风险增加1生活质量的降低7老年患者一半合并有肾脏疾病，且死亡风险高研究设计：一项退伍军人的回顾性研究，纳入12570例糖尿病患者，平均年龄66岁，评价老年糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）的患病率以及死亡率情况。PatelUD,etal.AmericanJournalofKidneyDiseases,2005,46(3):406-414.老年糖尿病患者肾病发病率及死亡率国内《共识》指出老年糖尿病需要个体化治疗!老年糖尿病诊疗措施专家共识老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层：HbA1c＜7.5%：相应FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L。适用于预期生存期＞10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbA1c＜8.0%：对应的FPG＜8.0mmol/L和2hPG＜11.Immol/L。适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbA1c＜8.5%：适用于预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况。老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科学杂志.2014,53(3):243-251.首先必须控制其高血糖症状（三多一少）应尽可能将血糖控制良好，否则其生活质量得不到提高，并发症、伴发病会增多并加重，心理和精神状态可发生异常。年龄偏轻，无明显慢性并发症，体质良好，思维清楚者应严格控制血糖以减少微血管并发症。重视其他心血管危险因素。老年糖尿病的治疗：高血压、血脂异常、高凝状态等的防治以减少大血管病变的发生和发展。老年糖尿病患者应根据病人的医疗情况、预计的寿限，社会医疗保险和经济负担，制定合理的、切实可行的治疗方案，动员病人及其家属进行配合。老年糖尿病患者良好代谢控制的益处可控制症状,减少疲劳降低代谢失代偿的危险减少住院率增加自由活动,减少陪护维持合适的视力保持适当的识别功能降低心脑血管事件监测糖尿病的五项达标－体重达标：减肥（臃肿的杀手）－血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）－血压达标：降压（无声的杀手）－血脂达标：调脂（油腻的杀手）－血粘达标：降粘（粘稠的杀手）糖尿病现代治疗五驾马车教育饮食治疗运动药物血糖监测老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）老年糖尿病的口服药治疗口服抗糖尿病药（现已上市的有六类）磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂瑞格列奈（meglitinides）噻唑烷二酮(thiazolidinediones）DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂—新药物

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜─────────────────────────────────格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用较强快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床20世纪60年代开始用于临床20世纪90年代初期用于临床20世纪90年代后期开始用于临床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈磺脲类药物的药理作用

——共性通过胞吐

分泌胰岛素去极化KATP

通道关闭通道打开K+Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919磺脲类Ca2+

内流

Ca2+葡萄糖双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:19942型糖尿病的药物作用的分类影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺）胰岛素促泌剂:磺脲类及格列耐类胰岛素替代(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物影响胰岛素效应的药物抑制肝糖输出(作用于肝脏)双胍类降低胰岛素抵抗(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)噻唑烷二酮类和双胍类延缓碳水化合物的吸收(作用于肠道)-糖苷酶抑制剂MollerDE.Nature.2001;414:821-827.;PickupJC,WilliamsG,eds.TextbookofDiabetes2.Malden,MA:Blackwell;2003:45.5.-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织脂解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物

(exenatide注射剂型)改善胰岛β细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生ChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加联合治疗方案选择：作用机制互补磺脲类降糖药

主要作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，还可增加肝糖原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取，而使血糖下降。此类药物有优降糖、达美康、美吡哒、克糖利、糖肾平、伊瑞等。此类药物的特点有：①伊瑞等作用强，剂量小，副作用低。②兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变等作用。③糖肾平：95％由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾功能不全者最适用。优降糖（格列本脲）50％由肾脏排出，降糖作用强、维持时间较长，且易引起低血糖反应，老年患者一般不宜使用，若应用时应密切观察。老年糖尿病多属2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲-优降糖等，以避免低血糖。双胍类降糖药>70岁的老年人要密切观察。噻唑烷二酮类（太罗）可选用，但在高血压、心脏病、水肿患者不宜使用。一般提倡联合使用口服降糖药，小心使用磺脲类药物，注意副作用和合并症。肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒肾功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍血清肌酐水平

男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)

女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率<60ml/min2新型降糖药研究的进展！！GLP-1肠促胰岛素(又称肠降血糖素“百泌达-艾塞那肽”，是一种在餐后分泌、有助于控制血糖的激素)促进β细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素,还可通过葡萄糖依赖模式抑制α细胞分泌胰高糖素；快速灭活限制了GLP-1的临床治疗价值2型糖尿病患者GIP-1和GLP异常,尤其是GLP-1的分泌水平显著下降（餐后胰岛素分泌反应）GIP-1和GLP分泌后由DPP-4（二肽基-肽酶）快速降解为断裂的肽类,可提升肠促胰岛素活性和水平T2DM患者GLP-1分泌受损而非GIP进餐进餐时间（min）时间（min）Toft-Nielsenetal.JClinEndocrinolMetab(2001)胰高糖素-1（GLP-1）是重要的肠促胰素一种由31个氨基酸组成肽链由胃肠道L-细胞分泌通过进食反应分泌

(直接腔内刺激和间接神经刺激)可作用于胰腺β细胞和α细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等GLP-1具有多种重要的生理作用80艾塞那肽(Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一种蛋白质与人GLP-1约有50％的同源性体外试验中与人细胞表面GLP-1受体结合能抵抗DPP-4降解灭活作用艾塞那肽:一种GLP-1受体激动剂AdaptedfromNielsenLL,etal.RegulatoryPeptides.2004;117:77-88.ReprintedfromRegulatoryPeptides,117,NielsenLL,etal,Pharmacologyofexenatide(syntheticexendin-4):apotentialtherapeuticforimprovedglycaemiccontroloftype2diabetes,77-88,2004,withpermissionfromElsevierforEnglishuseonly.DPP-4灭活位点HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS–NH2H

AEG

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EGQAAKEFIAWLVKGR–NH2艾塞那肽人GLP-181百泌达®

：起始方便、治疗简单首次注射后,百泌达预充笔可在低于25ºC的室温中保存针头细,创伤小每支预充笔可使用一个月每天给药2次，给药时间为2顿主餐前1小时内*无需根据进餐量或运动量调整剂量无需额外监测血糖第一个月5ug每天两次，第二个月开始10ug每天两次*两餐之间至少间隔6小时详见相关的使用说明和安全信息利拉鲁肽是每日注射1次人GLP-1类似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–947369LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg天然人GLP-1T½=1.5–2.1分钟被二肽激肽酶（DPP-4）降解•从皮下组织缓慢吸收•不易被DPP-4降解，不从肾脏滤过•血浆半衰期长达13小时，降糖作用>24小时-97%

氨基酸序列与人GLP-1同源通过酰基化与白蛋白结合；自联作用C-16脂肪酸(棕榈酰)HisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgGluArg7936利拉鲁肽活性GLP-1和GIP释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.西格列汀(捷诺维

)24小时

增强肠促胰激素数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶b细胞a细胞胰岛

24小时西格列汀使用方法口服给药100mg，一日一次无需滴定剂量可与或者不与食物同服，不限定给药时间DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂

药物：维格列汀、磷酸西格列汀、捷诺维等对老年患者的影响尚不清楚剂量选择要小心使用前评估肾功能并定期复查研究结果显示DDP-4抑制剂西格列汀(100mg)与二甲双胍(2000mg)的联用,使HbA1C水平在第1年和第2年时分别下降1.8%和1.7%。具有以下临床特点：能显著改善患者血糖水平,包括HbA1C、FPG和PPG能使胰岛素分泌指数和β细胞功能指标有显著改善，有潜在的保护β细胞功能的作用耐受良好并且不增加体重低血糖发生率低(与安慰剂相似)能与目前几乎所有的口服降糖药物联合

抗血小板治疗

指南主要修改的内容：10年心血管风险>10%的糖尿病患者，常规小剂量（75~150mg/d）应用阿司匹林，10年心血管风险为5%~10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，10年心血管风险为<5%的患者，不用小剂量阿司匹林。整体心血管评估是选择阿司匹林的基础892010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要杂志：ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防DM患者心血管事件的联合声明DiabetesCareJune201033:1395-1402DiabetesCareJune201033:1395-1402胰岛素治疗的益处代谢作用:抑制糖原分解和糖异生改善胰岛素的敏感性改善内源性胰岛素释放加强口服抗糖尿病药作用防止血管并发症:微血管并发症大血管并发症(AMI)解除高糖高渗状态防治感染增加体重:适用于消瘦糖尿病患者增强体力和生活质量改善识别功能有利于急性病的控制生物合成人胰岛素及类似物的不同分类

来源

纯度作用时间通用名商品名

生物合成人胰岛素及类似物

单组份胰岛素人胰岛素中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素（或：低精蛋白锌胰岛素：NPH）诺和灵N优泌林N甘舒霖N短效胰岛素普通胰岛素（或：正规胰岛素；中性可溶性人胰岛素）诺和灵R优泌林R甘舒霖R预混胰岛素（中效+短效胰岛素）中性可溶性人胰岛素—低精蛋白锌人胰岛素诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30甘舒霖30R人胰岛素类似物超短效胰岛素门冬胰岛素诺和锐赖脯胰岛素优泌乐长效胰岛素甘精胰岛素来得时老年糖尿病人应用胰岛素指征如下：①胰岛素依赖性的1型糖尿病人。②酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病人③口服降糖药物失效的2型糖尿病人。④合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗。⑤饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的2型糖尿病人。⑥初发而血糖很高者或明显消瘦者。⑦有一些严重的慢性并发症、合并症或肝、肾功能不全者。老年糖尿病用胰岛素的方法正常人每日分泌约40～48个单位胰岛素，故胰岛素的应用剂量要低于此标准为宜，因为2型糖尿病人的胰岛素分泌只是相对不足。每日三次剂量分配为：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖控制标准略宽于一般成年人，空腹血糖﹤8毫摩尔/升，餐后两小时血糖﹤10.0毫摩尔/升即可。当血糖、尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准减去1／2～1／3)减量，这样会安全些。若餐后血糖高，选用“诺和锐30—门冬胰岛素”每日2次；若空腹血糖高，可在晚餐或睡前加用“长效胰岛素－来得时”，老年患者应注意夜间低血糖症。胰岛素泵

连续给诺和灵R,以每小时为单位，基础量占总的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前给于，根据血糖调整，一般4-10天能达控制标准新诊断血糖较高的2型糖尿病者，用胰岛素泵强化治疗2周后，多数1相分泌恢复，随后1-2年不必使用降糖药物（解除高糖和脂毒性对B细胞的抑制）。

持续皮下胰岛素注射-胰岛素泵（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII）

“人工胰”持续监测血糖，自动调节胰岛素注入量老年低血糖的防范非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定义为低血糖糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理1.ADA低血糖工作组2005年报告高血糖低血糖高低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912引起老年低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应缺乏低血糖和/或未察觉低血糖的历史肾功能不全睡眠状态强化治疗胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入减少内源性葡萄糖生成老年糖尿病教育摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心；帮助病人正确对待患“终生病”的现实;提高对糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自行监测血糖、尿糖，胰