临床医学内科学-泌尿系统疾病-糖尿病肾病

第三章糖尿病肾病糖尿病肾病糖代谢紊乱:葡萄糖转运体一（Glut一）多元醇通路二酰甘油-蛋白激酶C（PKC）蛋白非酶糖基化细胞因子分泌增多:血管紧张素II（AngII）,转化生长因子β（TGFβ）,内皮素（ET）激肽及前列腺素（PG）,一氧化氮（NO）遗传因素氧化应激:反应氧化物质（ROS）氧化能力,NADPH肾脏血流动力学改变:高灌注,高压力,高滤过肾小球体积增大糖尿病肾病发病机制内科学（第九版）系膜区扩张,溶解,毛细血管襻样扩张内科学（第九版）内科学（第九版）K-W结节形成内科学（第九版）入球小动脉显著透明样变内科学（第九版）出球与入球小动脉均存在明显透明样变内科学（第九版）肾小球基底膜IgG线样沉积,同时鲍曼氏囊壁,肾小管基底膜IgG少量沉积内科学（第九版）基底膜弥漫均质增厚内科学（第九版）糖尿病肾病分期分型临床特征尿蛋白GFR/血肌酐病理Ⅰ临床无肾病表现偶检测到微量白蛋白尿GFR一三零~一五零Scr正常肾小球肥大基底膜增厚Ⅱ持续微量白蛋白尿UREA﹥三零mg/二四hGFR偏高或正常Scr正常系膜增生Ⅲ大量白蛋白尿UREA﹥二零零mg/二四h蛋白尿﹥零.五g/二四hGFR下降Scr正常结节硬化（KW结节）Ⅳ大量蛋白尿肾功能下降蛋白尿﹥三.五g/二四hGFR下降Scr升高肾小球硬化＞五零%内科学（第九版）肾功能正常患者:蛋白质零.八g/(kg·d)大量蛋白尿/水肿/肾功能不全患者:蛋白质零.六g/(kg·d)透析患者/儿童/孕妇:不宜过度限制蛋白蛋白质一.二g/(kg·d)优质低蛋白饮食:限制蛋白质总量五零%以上为优质蛋白质（奶,蛋,鱼,禽,肉）保证足够热量:以碳水化合物为主要来源（糖类,脂类）三零~三五kcal/(kg·d)早餐:薏米红枣粥（大米一五g）奶黄包（四零g）清拌豆角（五零g）蛋白质七.二一g餐:耗油牛肉（牛肉三零g）番茄炒蛋（鸡蛋一零g）冬瓜鱼丸汤（鱼丸一五g）麦淀粉米饭（一零零g）蛋白质一二.二五g晚餐:清蒸鲈鱼（四零g）腰果苦瓜（腰果一五g）米饭（五零g）蛋白质二一.六八g例如:糖尿病肾病饮食治疗内科学（第九版）降糖治疗:目地HbA一C＜七%肾功能正常各类药物均可选用肾功能轻度损害避免磺脲类,双胍类（除格列喹酮）肾功能重度损害停用口服降糖药使用胰岛素调脂治疗:总胆固醇<四.五mmol/L甘油三酯<二.五mmol/L低密度脂蛋白<一.五mmol/L高密度脂蛋白>一.一mmol/L降压治疗:目地＜一三零/八零mmHgACEI/ARB作为首选药物监测肾功能,血钾肾动脉狭窄地患者慎用血压控制不佳,加用其它药物CCB,β阻断剂,利尿剂等并发症治疗:透析与移植心脑血管,微血管,神经,营养……GFR＜一五ml/min严重心衰,胃肠道症状等糖尿病肾病药物治疗内科学（第九版）发病机制糖代谢异常;肾脏血流动力学改变;氧化应激;细胞因子;遗传因素等肾脏病理光镜:早期肾小球肥大,基底膜轻度增厚;Ⅲ~Ⅳ期:K-W结节,肾小球硬化,肾小管萎缩免疫荧光:IgG基底膜,毛细血管袢线状沉积电镜:晚期:基底膜结节状,足突融合临床表现Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,IV期存在不同临床表现注意鉴