课件前臂缺血性肌挛缩症的诊治

前臂缺血性肌挛缩症的诊治手外科

前臂缺血性肌挛缩症----前臂Volkmann挛缩前臂骨-筋膜室综合症的后遗症1869RichardVonVolkmann(德） 发现此症1881Volkmann

提出概念 阐述致病因素和临床症状 缺血---逐渐出现肌萎缩症状 历史1909Thomas

前臂严重外伤所致1928SirRobertJones

外部压力 肌肉本身损伤

缺血肿胀二十世纪五十年代骨筋膜室综合征实验研究证实：前臂缺血性肌挛缩骨筋膜室内压力渗出组织水肿缺血性肌挛缩症肌肉、神经缺血近年来发病机制及病理变化的 研究：细胞、分子水平 治疗：无突破

预防尤为重要前臂缺血性肌挛缩症“医源性损伤”=病因及病理前臂骨-筋膜室综合征发生的解剖基础前臂筋膜室的构成前臂动脉的特点极易受压肌群无侧支循环代偿前臂神经的特点神经易受压正中神经较尺神经重任何能引起骨筋膜室内压力增高的原因均可导致本病。致病因素闭合性骨折最常见的原因

前臂双骨折、小儿髁上骨折肌肉严重牵拉伤、碾挫伤等筋膜室外过大而持久压迫：中毒、昏迷、醉酒后倒地压迫肢体绷带、胶布、夹板、石膏过紧

--“医源性因素”血管因素：

大血管损伤、痉挛、栓塞、止血带压迫等物理、化学、生物因素：

烧伤、局部药物、蛇虫咬伤等全身因素： 严重感染、血液系统疾病等发病原因:多因素作用Masten（美）发病因素分为两类室容量

室内容物体积

{

筋膜缺损闭合筋膜室容量缩小 外敷料包扎过紧 局部外加压力 出血 损伤后出血 血凝机制紊乱 毛细血管 通透性增加筋膜室内容物体积增加 毛细血管 剧烈运动 压增加 静脉阻塞 肌肉肥大 输液、输血外渗 肾病综合征缺血后肿涨运动过度创伤，灼伤药物和毒品刺激矫形手术骨-筋膜室综合征的病因和分类病理生理变化

病理学改变室内压

,受影响最重的是肌肉组织：肌肉>神经干>静脉>小动脉>大动脉止血带下缺血2h

肌肉w

35%止血带下缺血3h

肌肉w

50%可吸收止血带下缺血>4h

肌肉w

50% 不可吸收肌肉组织缺血后肿涨明显肌肉缺血

组织间水肿

氧张力

挛缩肌浆和细胞器退变肌细胞坏死结缔组织代替灰黄色疤痕充填

神经：压力增高：节断性脱髓鞘变性血供缺乏：整个轴突变性 顺行性变性

运动神经纤维(粗有髓f)：+++

感觉神经纤维(细有髓f)：++

交感神经纤维(无髓f)：+,++逆行性变性皮肤：早期：水疱、坏死、溃疡等晚期：挛缩临床分型症状及诊断症状(5P)疼痛(pain)感觉异常(paresthesia)苍白(pallor)无脉(pulseless)麻痹(paralysis)疼痛、感觉异常最早、最常出现的临床表现“疼痛”的四个特性：无定位性难忍受性烧灼性高敏感性较早出现，但易被疼痛掩盖感觉异常：较晚出现苍白、无脉、麻痹被动牵拉痛肌肉挛缩全身反应早期诊断：极为重要

5P疼痛、感觉异常强烈提示骨-筋膜室测压>4kPa诊断后期诊断：5P全部出现晚期诊断 典型的挛缩征象筋膜室测压：>4kPaEMG测定CTDoppler检查血流图测定血管造影辅助诊断1956Seddon急性（<24h）：

切开减压晚期（>半年）：

肌腱移位、纠畸、神经减压治疗急性期（1-2天） 及时切开减压早期（3-6天） 解除对神经、肌肉的压迫、防止肌肉过度挛缩晚期（6月以后） 纠畸、肌腱移位等分三期补液、输血、纠酸、防止急性肾衰、抗感染、激素、扩容等患肢制动、禁止抬高、热敷、理疗急性期治疗及时切开： 大‘S’切口，必要时跨关节，“宁左勿右”，掌背侧同时切。探查动脉甘露醇“脱水”疗法：快速抗氧化剂：口服VitEAC等扩血管：654-2等早期治疗： 减压、松解 防止挛缩、关节僵硬晚期治疗： 以功能重建为主 肌腱移位、纠正关节畸形肌腱移位：

常用术式--深浅交叉 背

掌侧移位纠畸： 前臂旋前畸形纠正筋膜切开术（Fasciotomy）手术指征：5P全部或疼痛、感觉异常出现加重

--绝对指征筋膜室压>4kPa密切观察无改善>4小时手术方法手术注意“大”切口彻底切开筋膜彻底止血勿损伤血管神经探查有无骨折松弛闭合伤口

术后处理固定控制感染