临床药师参与心力衰竭患者药物治疗的实践方式探讨

临床药师参与心力衰竭患者药物治疗的实践方式探讨

对于正在进行的心力衰竭患者，尤其是那些患有液体减少的重度心力衰竭患者，利尿剂是唯一能够全面有效控制心力衰竭患者液体减少的药物，可能在几个小时内产生显著影响。它是心力衰竭治疗的基本药物，在标准治疗中是不可或缺的。利尿剂因能快速消退水肿缓解心衰症状而成为心衰治疗的基石之一,并且合理使用利尿剂也是其他治疗心力衰竭药物取得成功疗效的关键因素之一。但在慢性严重心力衰竭或长期应用利尿剂的患者中常见常规利尿效果不佳。利尿剂效果不佳或利尿剂抵抗。利尿剂抵抗被定义为一种临床状态,既利尿剂的利尿作用在达到减轻水肿的治疗目标之前就已减弱或消失。利尿剂抵抗的发生与心衰进展、肾功能不全、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病和院内恶性心衰相关,并与心力衰竭患者的总病死率、因猝死或泵衰竭导致的死亡有独立相关性。如何合理使用利尿剂并避免不良反应的发生,并及时在患者出现利尿剂抵抗发生时合理调整治疗方案对有效治疗心力衰竭有着重要意义,同时也正是临床药师开展药学监护的重要监护切入点。1药学监督实践的分析1.1尿激素原因:主要有3个月内每日体质量的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,临床以患者每日尿量的变化或液体出入量的变化来判断利尿效果。临床药师通过跟踪患者每日尿量或液体出入量的变化以及病情控制情况(如肺部啰音、水肿消退)来了解患者利尿治疗的效果。当患者出现利尿效果不佳时,药师通过评估患者用药依从性、日常饮食习惯或近期生活习惯改变,结合患者病情变化等,协助医师找到利尿效果不佳的真正原因。发生利尿剂抵抗的主要原因包括:(1)利尿剂的药动学和药效学改变,心力衰竭患者有不同程度的胃肠道淤血、肠管水肿或小肠的低灌注,对利尿剂吸收明显延迟,吸收率下降和达阈剂量时间延迟;(2)肾功能衰竭,在肾功能衰竭患者中,由于累积的有机阴离子对协同转运体的竞争,近端小管运输系统的转运能力下降,导致利尿效果下降;(3)低钠血症,可导致远曲小管的钠盐转运减弱并产生继发性醛固酮分泌增加,后者可有明显的钠潴留作用降低利尿效果;(4)利尿后代偿性钠潴留,长期使用利尿剂,溶质逃避髓袢升支的排泄作用而聚集到肾单位的远曲部分,导致远曲小管肥大,增加了远端钠的重吸收,并限制钠的排泄和利尿,使得利尿治疗疗效甚微;(5)药物相互作用,如非甾体类抗炎药可抑制前列腺素的合成使肾灌注减少,导致利尿作用减弱;(6)低蛋白血症,可使利尿剂分布到血管外间隙,导致血中利尿剂浓度下降(如例1)。例1,女,89岁,因“反复胸闷、气喘1周”于2013年8月9日入院。临床诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺血性心肌病,心律失常心房纤颤,心功能Ⅱ级;(2)高血压病2级(极高危险组);(3)慢性肾功能不全,CKD4期。入院查体示Bp140/70mmHg,双肺底可闻及湿性啰音,心界向左扩大,心率62次/min,心律绝对不齐,双下肢胫前轻度凹陷性浮肿。入院后给予华法林、美托洛尔、阿托伐他汀、金水宝胶囊等治疗药物,同时予呋塞米注射液20mg,qd,ivd。患者住院期间每日入量在1200~1600ml。第1~第4天患者每日出量约在1500~1700ml,肺部啰音及下肢水肿有所消退,利尿有效。但第5天出量减少至1100ml,后逐日增加呋塞米剂量,第12天塞米剂量增至600mg·d-1,但出量未见明显增加,且患者胸闷、气喘、下肢水肿等心衰症状反复,利尿效果不佳,医师考虑与肾功能不全相关(第1天查Cr144.06μmol·L-1,BUN11.42mmol·L-1,第12天复查肾功能未见明显变化)。患者入院前1周即感纳差,药师再次调查了解饮食情况,发现患者入院后仍存在纳差,三餐进食少,几乎未摄入蛋白质类食物。药师将情况反馈给医师,立即复查血生化,结果示血清白蛋白28.4g·L-1,血清总蛋白49.7g·L-1,较入院时明显下降(第1天查血清白蛋白36.8g·L-1,血清总蛋白60.8g·L-1),提示低蛋白血症,纠正低蛋白血症可改善利尿效果,医师加用人血白蛋白注射液5g,qd,ivd,并嘱患者及其家属注意饮食营养摄入,治疗3d后患者下肢水肿完全消退。1.2治疗方法适应证明确心力衰竭患者利尿效果不佳的原因后,临床药师再结合患者的个体情况通过再次查阅病历、与患者进一步沟通,结合患者生活习惯、检查结果等分析目前用药情况,协助医师有针对性地长期使用利尿剂,溶质逃避髓袢升支的排泄作用而聚集到肾单位的远曲部分,导致远曲小管肥大,增加了远端钠的重吸收,并限制钠的排泄和利尿,患者出现持续性容量负荷过重,发生利尿剂抵抗,使得利尿治疗疗效甚微;或因利尿剂剂量使用不足,由营养不良、药源性等其他原因引起水肿,造成利尿治疗效果不佳。找到原因后再调整治疗方案。如例1患者,临床药师协助医师明确其利尿效果不佳的原因为低蛋白血症,在叮嘱患者及其家属注意饮食营养摄入的基础上,经静脉输注人血白蛋白注射液治疗几日后患者下肢水肿完全消退。心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略主要包括:(1)限制液体和钠的摄入;(2)增加利尿剂的剂量,或更换利尿剂;(3)改变利尿剂给药途径和给药时间,如将口服改为静脉给药,将单次静脉推注改为多次静脉推注,或持续静脉给药(如例2);(4)多种利尿剂联合使用,如袢利尿剂与作用于肾小管其他部位的利尿剂联合应用(如例3);(5)应用改善肾血流的药物,如联合应用小剂量多巴胺可改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注(如例4);(6)尽量避免使用和利尿剂有相互作用的药物,如非甾体抗炎药,对于必须给予抗血小板治疗的患者可应用氯吡格雷代替阿司匹林。例2,女,80岁,因“气喘、双下肢水肿4天”于2014年5月5日入院。临床诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级;(2)高血压病2级(极高危险组);(3)2型糖尿病;(4)慢性肾功能不全,CKD4期。入院查体:血压145/75mmHg,双肺底可闻及湿性啰音,心界向左扩大,心率82次/min,心律齐,无杂音,双下肢中度可凹陷性浮肿。入院后继续服用氯吡格雷、曲美他嗪、金水宝胶囊等,因患者血脂偏低(第1天查LDL-C1.10mmol·L-1)未予他汀类药物,并于入院后即刻给予托拉噻米40mg,iv,4h内出量仅300ml,医师拟加用一次利尿剂。除多次应用利尿剂外,药师补充另一给药策略———静脉持续应用可改善利尿效果,两者均可避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。综合药师的建议,医师选择采用静脉泵入呋塞米200mg10mg·h-1,qd,24h出量为2600ml,入量1600ml。第2~第5天维持静脉泵入呋塞米200mg10mg·h-1,qd,出量2500~3100ml,入量1500~1900ml。患者下肢浮肿完全消退,心衰症状改善,可在病房内活动。例3,男,60岁,因“反复发作劳累后心悸、喘气3月,加重3天”于2012年10月7日入院。临床诊断:酒精性心肌病,心律失常,心房纤颤,心功能Ⅳ级。有饮酒史30年,已戒酒5年。患者入院前既存在持续性下肢浮肿、尿少,曾在家自行增服呋塞米片至80mg·d-1。入院后给予氯吡格雷、螺内酯、美托洛尔、曲美他嗪等口服治疗药物,每日液体入量维持在1500ml左右。第1天予呋塞米注射液40mg,iv,5h内患者尿量仅200ml,再次给予80mg,ivd,全天尿量总计达1100ml。结合患者入院前既长期口服呋塞米片(近3月剂量曾达80mg·d-1)。和患者喜食榨菜,饮食偏咸的习惯可能部分抵消利尿剂的作用,医师考虑利尿剂抵抗,第2天换用托拉塞米注射剂80mg,qd,ivd,全天出量2500ml左右,之后根据尿出入量变化调整每日托拉塞米剂量,第7天患者下肢水肿、肺部啰音明显消退。后因费用问题患者希望尽快出院,医师拟将利尿剂换为口服用药,药师结合患者既往用药情况建议将静脉用药换为口服用药时最好增加一种利尿剂以避免利尿剂抵抗的再次发生,如噻嗪类利尿剂作用于远曲小管,可抑制袢利尿剂作用后的潴钠效应,并可拮抗因长期使用袢利尿剂所致的远曲小管上皮细胞增生肥大,与其联用可发挥“1+1>2”的协同效应,医师认同药师的建议将利尿治疗调整为呋塞米片40mg,qd,po,氢氯噻嗪片25mg,qd,po,螺内酯片40mg,qd,po,患者换药后症状无反复,出院时下肢水肿、肺部啰音均完全消退。例4,女,81岁,因“双下肢浮肿1月,加重3天”于2014年4月23日入院。临床诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心律失常阵发性心房纤颤心功能Ⅲ级;(2)高血压病3级(极高危险组);(3)慢性肾功能不全,CKD3期。患者近1月服用呋塞米片40~80mg·d-1,双下肢反复出现水肿,床边活动即感心悸、气促。入院后维持氯吡格雷、阿托伐他汀、地高辛、曲美他嗪、金水宝胶囊等口服药物治疗不变,每日入量约1500ml,第1~第3天予呋塞米200mg,qd,ivd,出量由第1天的1800ml逐日下降至第3天的1500ml,第4天改用托拉噻米100mg,qd,ivd,全天出量仅1400ml,且心衰症状无明显改善。药师将可改善利尿效果的几种对策提供给医师,并建议优先选择联用改善肾血流的药物对该患者更合适,因患者肾功能不全,加大利尿剂剂量、更换品种或联合其他利尿剂可能效果不佳。医师也认为加用改善肾血流药物多巴胺更合适,第5天改用托拉噻米100mg+多巴胺20mg,qd,ivd,患者全天出量达到2550ml,第6~第12天出量维持在2000ml左右,下肢水肿、肺部啰音逐步消退,可在病房内活动。1.3方案1:苯氧高配合物治疗大量或长期使用利尿剂可引起电解质紊乱,如低钠、低钾、低镁血症,进而诱发心律失常,因此用药期间应注意监测电解质、补充电解质。此外,还应严密观察症状性低血压、肾功能不全、耳毒性等不良反应的出现。如例3患者入院前既长期口服利尿剂但近几月均未复查电解质,入院后查电解质示血钾3.1mmol·L-1,在继续利尿治疗的同时立即给予口服氯化钾缓释片补钾,5d后复查血钾恢复正常。另外,5例患者在治疗过程中均曾使用呋塞米或/和托拉塞米,两者均可影响听力,药师告诉患者若在治疗期间出现耳鸣、听力下降,及时通知医师或药师;同时向其说明这一不良反应不一定发生在每个用药者身上,且在停药后多可缓解,消除患者的用药顾虑。例5:男,80岁,因“反复活动后气喘气、双下肢浮肿1周,加重1天”于2012年10月14日入院。临床诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺血性心肌病,心房纤颤,心功能不全,心功能Ⅲ级;(2)高血压病3级(极高危险组);(3)慢性胃炎。入院查体:Bp140/80mmHg,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性,双肺底闻及湿性啰音,心界向左扩大,HR85次/min,心律绝对不齐,双下肢重度凹陷性水肿。在继续单硝酸异山梨酯、缬沙坦、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和氨氯地平等口服药物治疗的同时为改善心衰症状给予呋塞米注射液40~80mg,qd,ivd。入院当天查肾功能示BUN6.8mmol·L-1,Cr110.51μmol·L-1,UA526.3μmol·L-1,电解质正常,加用别嘌醇片100mg,tid,po。药师提醒医师患者入院时查肾功能既存在Cr值偏高,住院期间更要注意定期复查肾功能。第6天患者肺部啰音基本消失,双下肢仅轻度水肿,复查肾功能示BUN8.66mmol·L-1,Cr134.33μmol·L-1,UA475.8μmol·L-1,电解质正常,基于患者目前心衰症状得到有效控制,药师建议医师可间断使用利尿剂,既可降低对肾功能的影响,又可避免利尿剂抵抗和电解质紊乱,医师认同并将利尿治疗调整为80mg,qod,ivd,第10天将静脉用药换为呋塞米片80mg,qd,po,螺内酯片40mg,qd,po。患者心衰症状无反复,复查肾功能示BUN7.55mmol·L-1,Cr128.15μmol·L-1均有所下降。1.4采用服药卡,防止患者感冒如例3患者,有酒精性心肌病5年,房颤病史5年,病史长但却未进行过规范的药物治疗,仅在入院前3月出现心衰症状后曾在家口服利尿药物。通过住院期间的沟通,药师发现患者喜食榨菜,口味偏咸,药师告诉患者饮食偏咸的习惯可能部分抵消利尿剂的作用,建议其将钠盐的摄入控制在2g·d-1以内;并发现患者过去是因不理解各治疗措施的意义,以为治疗药物只用在发病的时候服用,故在出院用药教育时,向患者解释慢性心力衰竭不同于感冒发烧用几天药就可以好,它是一种需要长期规律服药来控制或延缓疾病的进展,提高患者的生活质量,切忌症状好了就停药。同时,为患者制作服药卡,列明出院后需要继续服用的药物种类及其用法用量、注意事项,如继续监测体质量,若3d体质量增加超过2kg建议增加呋塞米的剂量并到医院就诊,若患者没有条件监测体质量,可根据喘气、水肿等症状来监测病情的变化。最后,提醒患者至少每2周到当地医院复诊1次,便于医师药师了解症状控制情况和药物治疗效果,并在就诊时完成电解质、肾功能等的复查。此外,又如另外4例患者均为高龄,平时服药可能需要家属的帮助,因此,药师尽可能选择家属在场的时候和患者交代用药及注意事项,叮嘱家属帮助或监督患者规律服药,并监测患者症状的变化。2药物治疗和用药教育心力衰竭时有水钠潴留、心排血量降低、肾血流量减少、神经体液激素、交感神经系统、RAAS、精氨酸加压素等激活,是心力衰竭综合征的主要病理生理基础。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收,遏制心衰时的钠潴留,减少静脉回流和降低前负荷,从而减轻肺淤血,提高运动耐量。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准质量治疗中必不可少的组成部分。长期使用利尿剂可能发生利尿剂抵抗,或者因其他原因导致利尿效果不佳。此时,临床药师作为治疗团队的一员,通过和患者的沟通帮助患者在饮食控制、体质量监测方面配合药物治疗;在利尿治疗效果不佳时协助医师找到原因并针对性地调整治疗方案;同时根据利尿药物可能引起的不良反应开展用药监护;开展患者用药教育时根据患者的特点来逐步取得患者对药物治疗的理解,增强其