基护教研室课程课件19-1 病情观察及危重病人的抢救

怀化医学高等专科学校护理系第十九章（一）如何进行病情观察？病情观察：病情观察的方法病情观察的内容教学内容危重患者的抢救：抢救的管理与设备常用抢救技术1．熟悉通过哪些方法进行病情的观察2．掌握病情观察的内容学习目标二、护理人员应具备的条件一、病情观察的概念及意义四、病情观察的内容三、病情观察的方法第一节病情观察※一、病情观察的概念及意义(一)概念即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得有关患者信息的过程。一、病情观察的概念及意义(二)意义为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据及时了解治疗效果和用药反响有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命有助于判断疾病的开展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数具备有高度的责任感二、护理人员应具备的条件具有扎实的科学知识具有敏锐的观察力三、病情观察的方法1、直接观察法2、间接观察法视诊的观察三、病情观察的方法听诊的观察嗅诊的观察触诊的观察1、直接观察法三、病情观察的方法2、间接观察法通过与医生、患者家属系统的交流及借助一些医疗仪器等辅助工具来获得患者资料的方法。〔一〕一般情况观察四、病情观察的内容〔二〕生命体征〔三〕意识状态〔四〕瞳孔〔五〕心理状态〔六〕自理能力〔七〕其它〔一〕一般情况观察发育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物1、发育发育状态通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常。成人发育正常状态的判断标准为：〔1〕胸围等于身高的一半；〔2〕两上肢展开的长度约等于身高；〔3〕坐高等于下肢的长度。2、饮食与营养〔2〕营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。〔1〕应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况面容特点临床意义健康人表情自然神态安怡病人急性面容痛苦潮红结膜充血鼻翼煽动急性热病：流感、大叶性肺炎慢性面容萎靡憔悴疲乏无力面色晦暗慢性疾患：肿瘤、结核、肝肾疾病病危病容面肌消瘦面色苍白表情淡漠双目无神眼眶凹陷大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者二尖瓣面容面色晦暗颊唇紫绀风心病二窄贫血面容面色苍白唇舌色淡见于贫血患者苦笑面容面肌痉挛呈苦笑状牙关紧闭破伤风3、表情与面容表情自然神态安怡健康人表情痛苦面色潮红呼吸急促鼻翼扇动见于大叶性肺炎、疟疾、流感等急性热病急性病容面容憔悴目光暗淡面色灰暗面色苍白见于恶性肿瘤、结核慢性病容病危病容面肌消瘦面色苍白表情冷淡双目无神眼眶凹陷见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者双颊紫红口唇发绀二尖瓣面容见于先天性心脏病患儿面色苍白唇舌色淡见于贫血患者贫血面容苦笑面容面肌痉挛苦笑状牙关紧闭见于破伤风4、体位与姿势1、自动体位：随意，行动不受限制。见于正常人、轻病人、疾病早期的病人。2、被动体位：丧失自动调整体位的能力。见于意识丧失、极度衰弱者。3、强迫体位：患者为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位。体位〔position〕：是指患者身体在休息时所处的状态。强迫坐位〔端坐呼吸〕见于心衰患者

姿势：是指举止的状态。健康人躯干端正,肢体动作灵活。注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。5、睡眠6、皮肤与粘膜正常皮肤光亮润泽贫血—皮肤苍白胆道梗阻、溶血性疾病—皮肤、巩膜黄染出血性疾病心性水肿晨起眼睑颜面水肿肾性水肿7、呕吐物呕吐物的性状呕吐时间呕吐方式呕吐物的味呕吐物的量呕吐物的色7、呕吐物颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色陈旧性出血呈咖啡色胆汁反流呈黄绿色滞留在胃内时间较长呈暗灰色性状：一般呕吐物为消化液和食物。方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状。7、呕吐物量：成人胃容量约为300ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等异常情况。味：普通呕吐物呈酸味胃内出血可呈碱味食物在胃内停留时间较长呈腐臭味含有大量胆汁呈苦味肠梗阻时呈粪臭味包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。8、排泄物〔二〕生命体征包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测〔三〕意识状态意识障碍(disturbanceofconsciousness):个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。

意识状态(consciousness)是大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉状态。1、定义：〔三〕意识状态意识障碍的程度可分为：〔1〕嗜睡(somnolence)〔2〕意识模糊(confusion)〔3〕昏睡(stupor)〔4〕昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷2、分类：是最轻程度的意识障碍。患者持续的处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地答复以下问题，但反响迟钝，停止刺激后又可入睡。嗜睡(somnolence)

意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识模糊(confusion)接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话模糊或答非所问，且很会又再入睡。昏睡(stupor)是最严重的一种意识障碍。浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反响，对疼痛刺激有痛苦的表情或肢体退缩等防御反响。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。昏迷(coma)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反响。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规那么，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最根本功能。昏迷(coma)〔四〕瞳孔瞳孔变化是许多疾病，尤其是颅内疾病和药物中毒等病情变化的一种重要特征。观察瞳孔应注意两侧瞳孔的大小、对称性、形状及对光反射灵敏度等。1、正常瞳孔

在自然光线下直径为2-5mm，等大等圆，边缘整齐，对光反响灵敏。婴幼儿、老年人—瞳孔较小青少年—瞳孔较大光亮处—瞳孔收缩昏暗处—瞳孔扩大2、生理情况瞳孔缩小直径小于2mm3、异常瞳孔

单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷农药、吗啡等中毒瞳孔散大直径大于5mm3、异常瞳孔

双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反响、颅内压增高及濒死。双侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况。〔五〕心理状态是否有异常行为表现。是否有异常情绪反响。患者活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具。患者进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等个人日常活动自理情况。〔六〕自理能力〔七〕其他情况的观察如常见病症〔疼痛、咳嗽、咯血等〕的观察，特殊检查、治疗反响的观察等。课堂小结病情观察：病情观察的方法病情观察的内容※患者张某，男性，58岁。因肝硬化食管静脉曲张导致上消化道反复出血，住院已月余，今天上午再次呕吐约1000ml。目前，患者体温38.5°C,脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压10.6/6.7kPa〔80/50mmHg〕，神志清，烦躁不安，无力更换卧位。暂禁食，根据