liss-df治疗同侧股骨部和股骨干骨折

liss-df治疗同侧股骨部和股骨干骨折

同一侧大腿骨骨折通常是由严重的暴力损伤引起的，通常伴有严重的骨肿瘤性骨折。骨折进入膝盖表面和股四头肌肌腱的扩张。许多因素导致的治疗效果并不理想。2004年7月～2006年12月,我院应用AO股骨远端微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem-distalfemur,LISS-DF)治疗同侧股骨髁部和股骨干骨折7例,取得满意效果。1材料和方法1.1骨折类型不同本组7例,均为男性,年龄25～41岁。左侧4例,右侧3例。术前均行X线正、侧、斜位片及CT三维重建检查。根据AO分型:股骨(32):B2型3例,B3型4例;股骨远端(33):A1型1例,C1型2例,C2型3例,C3型1例。合并伤:失血性休克3例,对侧股骨髁上开放性骨折1例,对侧股骨干粉碎性骨折1例,中型颅脑损伤1例,同侧髌骨粉碎性骨折1例,同侧膝后交叉韧带损伤1例,髂骨骨折1例,肋骨多发骨折伴血气胸1例,双跟骨粉碎性骨折1例,右外踝骨折1例,右跟部开放性外伤1例。受伤至手术时间为5～21d。1.2股骨干骨折复位后固定对3例创伤性休克合并开放性骨折患者一期先行外固定架固定,待病情稳定后行手术治疗。硬膜外麻醉。股骨下段前外侧切口入路,直视下使髁间骨折解剖复位,关节面平整固定后再复位股骨髁上骨折。再在股骨干骨折近端作一4cm切口,显露股骨干骨折端,根据骨折长度将9或13孔LISS-DF接骨板经股外侧肌下插入至股骨干骨折近侧骨皮质旁,不剥离骨膜。于骨折近侧和股骨髁部经皮分别拧入4～5枚AO自钻或自攻型锁定螺钉。骨折近远端中间根据情况拧入2～3枚自钻或自攻型锁定螺钉。7例均未植骨。1例伴有股骨内髁冠状面骨折者术中同时采用内侧辅助切口,用2枚螺钉固定。术后均未行外固定。术后第1天用CPM机逐步屈伸膝关节,主动收缩股四头肌。2骨折对线病例的筛查7例均得到随访,时间8～24个月,平均16个月。切口一期愈合,X线片复查骨折对位、对线良好。典型病例见图1～3。膝关节功能按Merchanetal评分标准:优4例,良3例。3讨论3.1松质骨缺损术①多因直接暴力等高能量损伤所致,局部皮肤常有损伤且合并其它部位损伤,因而往往延误了手术时机。②多为粉碎骨折,并常伴有松质骨的嵌压而骨缺损,造成复位困难。③骨折均波及关节面,而且是三维关节内骨折(冠状面、矢状面和横断面),使内固定困难。因此易出现畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症,而且术中多需要骨移植。因而解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题,将有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效。3.2liss-df的优点LISS-DF是一种治疗长骨干骺端骨折内植入物及相关器械的新型微创内固定系统。具有微创插入技术的生物学原理与多枚成角稳定型螺钉的力学原理相结合的优点,弥补了传统钢板的不足。钢板与骨界面之间也不直接接触,减少了钢板对骨界面的应力作用,从而保持了股骨远近端表面骨膜的血供。LISS-DF通过对近关节面的松质骨骨折断端采用多枚成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁,骨折另一端通过自钻型单皮质螺钉固定,形成类似建筑中的框架结构,即刻获得整体稳定可靠的内固定,便于术后膝关节早期功能锻炼。Zlowodzkietal研究表明,LISS-DF钢板轴向最大承重负荷要比髁钢板和髓内针分别高出34%和13%。周期性轴向负荷量实验结果显示LISS-DF钢板的弹性变形程度明显低于髁钢板,而与髓内针的弹性变形程度差异无显著性。对于伴有严重骨质疏松或多截面关节内骨折碎块的股骨远端骨折,多枚集中的低螺矩成角稳定型扣锁螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力。因此,使用钢板术后骨折固定维持率较高,减少了骨折固定失败的发生。LISS-DF形状与股骨下端的外侧骨的解剖学相适应。LISS-DF骨干部分别有5、9、13孔,且分左、右,各有6种规格,最大长度达315mm。尽管对于股骨远端关节外骨折(A1-A3)和简单的关节内骨折(C1-C2),动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可以取得良好的效果,LISS-DF则不能显示其独特的优点。但对于股骨髁上短节段粉碎性骨折或伴有骨质疏松时,LISS-DF则可显示其独特的优越性。尤其是LISS-DF钢板规格能满足伴有髁部骨折的股骨干骨折的固定需求,股骨近端固定可达到股骨大转子水平。本组在LISS-DF插入之前,先完成关节内骨折的复位、固定。然后复位干骺端和骨干部位的骨折。LISS-DF技术的目的在于保存骨折周围软组织的血运,因此要利用闭合复位技术。但复位股骨近端骨折常常十分困难,可在骨折处作一辅助4cm的小切口,复位骨折,插入LISS-DF。必要时可在C臂X线机监测下插入LISS-DF,并通过近端钢板或者外侧皮质的触觉,评估插入手柄与大腿外侧的相对位置,根据LISS-DF的固定方法固定骨折。3.3螺钉固定和手术入路①术前准备。术前必须摄高质量的正、侧、斜位X线片。对于波及关节面复杂骨折,可行额状面和矢状面的CT重建。以明确骨折类型,是否波及关节面。我们认为术前摄与肢体实际大小一致的正位片和三维CT重建,有利于术中与LISS-DF模具片对照,准确选择长度合适的锁定螺钉。本组1例术前X线片质量不高,对股骨内髁冠状面骨折显示不清,术中探查发现内髁冠状面骨折,而加用内侧切口行螺钉固定。②手术入路。仰卧位于可行X线透视的手术牵引床上,患肢大腿垫高,膝关节屈曲40°～50°。本组对关节外骨折(A1～A3)和简单的关节内骨折(C1、C2),使用股骨前外侧入路;对多平面的复杂骨折,则采用髌前外侧入路。3.4中钢板内螺丝的固定①严重开放骨折必须分期手术。对于严重伴有髁部骨折的股骨干开放性骨折,尤其伴有创伤性休克时,先抢救生命,骨折处行简单一期清创外固定架固定,待病情稳定后二期行LISS-DF手术。本组3例开放性骨折合并休克,分期治疗效果满意。②提拉装置的应用。在骨皮质较硬或复位不稳定的情况下,第1枚螺丝钉的拧入有将中间骨折块拉向钢板侧的趋势,提拉装置的应用有利于防止骨折移位及向内成角,同时有利于减少钢板与骨膜间的间隙,特别是二期行LISS-DF时有利于骨折的复位。③复位满意后再上锁定螺钉。因LISS-DF螺钉具有锁定机制,拧紧螺钉不能将骨折块拉近钢板侧,无法像常规手术时利用钢板对骨折进行复位调整,故必须复位满意后才能上锁定钉进行固定。④注意先从股骨远端拧入螺钉。一旦主要骨折块被1枚螺钉固定后,它的长度和旋转便无法改变,前屈和后伸还可以通过手法进行相对的调整