老年人体质特点与辨识(中医老年病学)

第四章

老年人体质特点与辨识体质有身体素质、形体质量、个体特质等多种含义，是人类生命活动的一种重要表现形式。人群中的个体差异及不同时代人的体质状态与人体的健康和疾病密切相关，也是世界医学界历来共同关注的问题。不同学科对体质有着不同的界定。体育学所关注的体质内涵多是身高、体重、胸围、腰围等外在形态特征及个人的竞技能力。体质人类学所关注的不仅是外在的形态特征，还包括了人体的生理与化学特征。现代医学对体质内涵的诠释是:一定的形态结构决定一定的生理功能，并影响个性心理特征。形态结构只有合理组合才能表现出良好的生理功能。形态结构不仅包含了外在的形体与形态，内在宏观的组织与器官，而且包括微观的细胞、分子与基因。中医学历来强调治病因人制宜，认为人生来就“有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳”。这些理论实质上反映的就是人的体质因素在疾病发生、发展、变化和治疗过程中所起到的重要作用。王琦在《中医体质学》中对体质进行了明确的定义，认为体质是在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面的综合的、相对稳定的固有特质。体质是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。这充分体现了中医学“形神合一”的生命观和“天人合一”的整体观。第一节

体质的分类一、体质类型早在医学起源时期，古希腊著名医学家希波克拉底在《希波克拉底文集》中的《论人的本性》即提出“四体液说”，认为人体内的体液有4种，即血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁，这些要素决定了人体的性质。后世西方学者也试图从不同角度对个体差异做出分类。例如，德国精神病学家克瑞奇米尔(E.Kretschmer)依据个体的体格形态和生理状况，从精神病学的角度将人群分为瘦长型、肥满型、强壮型，提出“气质体型说”的思想。美国心理学家谢尔顿(W.H.Sheldon)在克瑞奇米尔“气质体型说”的基础上提出的“胚胎说”，从正常人着手，依据不同个体某系统功能的发育差异，结合体形、体态和性格心理，将人的体型分为内胚型(内脏型)、中胚型(肌肉型)、外胚型(头脑型)。其他还有美国心理学家柏尔曼(L.Berman)提出的“内分泌说”、俄国巴甫洛夫“高级神经类型说”等。其对体质的认识局限于人的精神方面的差异，强调心理行为、性格特征在人体生命活动中的重要性，故西方体质研究者多从人的某一方面入手，或体型，或心理，或分泌等，不能从整个人体生命活动的总体上去把握个体的差异性。二、中医体质的分类中医学认为体质的差异是人体内在脏腑阴阳气血偏颇和机能代谢活动各异的反映。早在《黄帝内经》时代医家就通过人的形、色、体、态、神诸方面的观察，以“司外揣内”“以表知里”作为基本研究方法，对人体体质进行了多种不同的分类，例如阴阳五行分类法。此后，历代医家在《内经》的基础上，结合各自的临床实践，丰富发展了中医学体质的分类方法。1.古代体质分类法东汉末年著名医学家张仲景根据临床观察提出了“强人”“羸人”“盛人”“虚弱家”“素盛今瘦”等多种病理体质特征，在临床用药时，根据不同体质选择用量的大小，如十枣汤分强人、羸人，大乌头煎分强人、弱人等；金元四大家由于所处的地理环境不同，因而对人体体质特点的认识有所差异，从而提出了不同的学术思想；明清时期张景岳从禀赋的阴阳、脏气的强弱偏颇、饮食好恶、用药禁忌等方面，将体质分为阴脏型、阳脏型、平脏型三类；叶桂、华岫在《临证指南医案》中首次提出“体质”一词，根据阴阳属性将体质划分为木火质、湿热质、肝郁质、阴虚质、阳虚质、脾虚质六种类型。2.现代体质分类法王琦教授继承了古代和现代体质分型方法以及现代学者以阴、阳、气、血、津液的盛、衰、虚、实变化为主的分类方法，结合临床实践，将人的体质分为9种基本类型:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质，目前学术界较为公认。(1)平和质定义:强健壮实的体质状态，表现为体态适中，面色红润，精力充沛状态。体质特征:面色红润有光泽，肥瘦匀称，精力充沛，纳谷正常，二便正常，舌红苔薄白，脉象从容和缓。对自然环境和社会环境适应力强。(2)气虚质定义:由于元气不足，以气息低弱、机体、脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态。体质特征:面色白，少气懒言，偶有眩晕，易汗出，舌淡红、体胖大、边有齿痕，脉象虚缓。对外环境适应力较弱，易受寒邪、风邪侵袭，导致卫表不和而患感冒。(3)阳虚质定义:由于阳气不足、以虚寒现象为主要特征的体质状态。体质特征:面色苍白，口唇色淡，畏寒怕冷，四肢不温，喜热饮，大便澹薄，小便清长，舌淡胖嫩，苔白润，脉象沉迟而弱。不耐寒邪，发病易从寒化，易病痰饮、泄泻、阳痿。(4)阴虚质定义:由于体内津液精血等阴液亏少，以阴虚内热为主要特征的体质状态。体质特征:形体瘦长，面色潮红，手足心热，心烦失眠，五心烦热，大便干结，舌红少苔脉细弱。不耐热邪，易患阴亏燥热的病变。(5)痰湿质定义:由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态。体质特征:形体肥胖，喜食肥甘甜腻，腕腹胀满，身重，胸腹痞满，舌体胖大，苔白腻，脉濡滑。对梅雨季节和潮湿环境适应力差，易患消渴、中风等证。(6)湿热质定义:以湿热内蕴为主要特征的体质状态。体质特征:面垢油光，易生痙疮，口苦偏干，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。性格多急躁易怒，不耐热，易患黄疸、疮庁等火热证。(7)血瘀质定义:瘀血质是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻的病理基础，并表现出一系列外在征象的体质状态。体质特征:面色晦滞，爪甲青紫，舌质暗红，有瘀斑，舌下静脉曲张，脉细涩或结代。患者疼痛如刺，易患出血、癥瘢等病。(8)气郁质定义:由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的以性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑为主要表现的体质状态。体质特征:形体瘦弱，善太息，胸胁胀满，或走窜疼痛，或喉间有异物感，或有乳房胀痛，舌淡苔薄白，脉细弦。性格忧郁，易情志不畅，易患梅核气、郁证等病。(9)特禀质定义:表现为一种特异性体质，多指由于先天性和遗传因素造成的一种体质缺陷，例如先天性、遗传性疾病，过敏反应，原发性免疫缺陷等。体质特征：多由于遗传因素以及先天因素形成，如过敏体质、血友病等。第二节

老年体质特点体质是一个动态演变的过程，随着生长发育的不同阶段而变化。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨解儿难》中指出：“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”由此提出了小儿体质稚阴稚阳的特点。《素问生气通天论》记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴气平顺、阳气固守，显示了正常人体理想的体质应是阴阳平和之质。随着年龄的增长，生理功能衰老，各器官功能退化，再加上步入老年期后心理上的空虚孤独、悲观失落，老年体质与其他年龄段相比，多为非正常体质。这些体质对某些病因的易感性和疾病传变的倾向性都大大增加，故与小儿、成人体质相比具有一定的特殊性。一、气虚阳虚偏多《素问上古天真论》云“丈夫八岁肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动。八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”老年肾精亏虚，肾气衰少，天癸随之减少，生殖功能减退。后天之精失于先天之精的充养，气血化生不足，不能濡养脏腑、肌肤，则出现皮肤老化、头发脱落、头晕目眩、食少纳呆、骨质疏松等症状，故老年人体质的首要特点就是肾气亏虚。二、瘀血痰浊相兼痰浊和瘀血既是病理产物，又是致病因素。两者均为阴邪，同气相求，在病理上相互影响，既可因瘀生痰，亦可因痰生瘀，形成痰瘀同病。最早提出痰瘀相关的是金元四大家之一的朱丹溪，他在《局方发挥》中提出了“自气成积，自积成痰。痰夹瘀血，遂成窠囊。”老年人外感六淫邪气、内伤七情、饮食所伤，都能引起脏腑功能失调，导致痰瘀内生，而痰和瘀又可成为新的致病因素，进一步影响脏腑功能，形成恶性循环。三、多种体质并存老年由于脏腑虚衰，阴阳失调，对于疾病的易感性高于其他年龄段，不但受遗传等先天因素影响，同时受到起居、饮食、情志、环境等综合因素的长期作用，常常多病兼杂，形成偏颇体质，即常以一种体质为主，兼夹其他体质，例如气虚阳虚并存的体质。再如气郁体质的老人，肝气不疏，气滞无力推动血行，血行不畅，瘀血内生，故气郁质与血瘀质并见。气滞血瘀日久，影响津液的代谢，停而为饮，痰饮内生，故气郁质、血瘀质及痰湿质三种体质并见。四、虚实夹杂突出明张介宾云：“盖痰涎之化，本因水谷，果使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”由此可见，老年期痰浊是因脏腑机能衰退，特别是脾胃逐渐虚弱，气虚无力运化水谷精微而形成。《灵枢天年》亦有“血气虚，脉不通”之说，指出肾精亏虚，精不化血，或脾虚生化乏源，或久病耗伤气血，皆可致瘀。虚是瘀之因，为本；瘀是虚之果，为标。虚实夹杂，互为因果。第三节

老年病体质辨识的作用体质是影响疾病和证候形成的重要因素，体质状态在老年病的发生、发展和转归过程中起着重要作用。中药和针灸往往通过对不同体质状态进行调治而获得疗效，故辨清老年人的体质特征，是中医临床立法处方用药的重要客观依据。一、指导合理用药1.补勿过偏，谨防壅滞老年人体质多以“虚”为主，故临床治疗老年病时不免偏重于补益，但补虚要恰到好处，循序渐进，不可峻补太过，否则会引起偏盛偏衰的病理现象。补气药味多甘，一般比较腻滞，多服、久服易致胸膈满闷。故运用补益药时，可配伍理气药，使之补而不滞，滋而不腻，从而达到补益疗疾之目的。2.攻勿过猛，免伤正气《医学入门》云：“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和药调之。”指出老年病用药，药性宜平和，祛邪应慎攻伐。老年人体质复杂，多呈现虚实夹杂的偏颇体质，应遵循“虚则补之，实则泻之”的治疗原则。但老年人元气虚衰为本，不宜驱邪太过，反之伤及正气，加快衰老。3.顾护胃气，从本缓图《灵枢五味》云：“五脏六腑皆禀气于胃”，提示胃气乃人的生命之本。老年人诸脏皆虚，脾胃居于中焦，为升降出入枢纽，易受他脏之累，亦受百药之毒，因而治疗时应重视顾护脾胃，临证用药时注意慎用苦寒败胃，轻用助湿满中，少用辛香耗气之品。二、指导针刺方法《内经》中多处提及针剌之前要先明确患者的体质状态，依据其形气多寡、气血盛衰、贫富贵贱、大小肥瘦、少长年幼的不同来针剌。1.指导针刺选穴《灵枢.通天》云：“古人善用针艾者，视人五态乃治之，盛者泻之，虚者补之。”老年人体质侧重“虚”和“瘀”两方面，所以针灸防治老年病的原则宜注重“扶正”和“疏通”。2.决定针剌深浅《灵枢施顺肥瘦》云：“老年人形气已衰，针刺时其针数要少，浅刺疾出。”老年人体质以虚为本，临床针剌需把握适当的刺激量，不宜过深，防止出现“刺而过此者，则脱气”的现象。3.决定针刺感应《灵枢彳亍针》日：“重阳之人，其神易动，其气易往也……阴气多而阳气少，阴气沉而阳气浮者内藏，故针已出，气乃随其后。”提示阴虚体质的循经感传比阳虚体质者要好。近年来关于循经感传现象的研究，证实了体质是影响循经感传出现的因素之一，而老年人易出现循经感传的体质为平和质、阴虚质。三、指导预防保健体质形成于先天，得养于后天。早在《内经》中就提出了“治未病”的思想，强调“治未病”应该把重点放在平时的养护和调摄上，未雨绸缪，积极釆取有效的措施，防止疾病的发生。可见，通过调理偏颇体质，扶正驱邪并重，综合运用，能从根本上防治老年病，提高生活质量。1.补肾健脾，充养先天后天肾为先天之本，内藏先天之精，是生命之本原；脾为后天之本，运化水谷精微，化生气血。脾主运化水谷，有赖于肾气的资助，始能健旺；肾藏先天之精，亦赖脾所运化的水谷之气充养，方能充盛。先天和后天相互滋生，相互促进，因此补肾健脾是调理体质的基础。2.调和阴阳，维持机体协调《素问阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”在老年人复合体质中阳虚和阴虚往往同时出现，这是由于阴阳互根互用，相互转化，是对立统一的整体，往往阴损及阳，阳损及阴，所以在调理体质过程中必须注重阴阳双补的原则。正如《济生方》云：“阴阳得其平，则疾不生。”3.扶正驱邪，改善体质偏颇老年人以虚为主，“虚”既是引起衰老的原因，又是导致老年病发生的根本。“虚”又可导致气滞