布鲁氏菌病中西医诊疗新进展

布鲁氏菌病中西医诊疗新进展概述布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌属细菌引起的人、畜共患的传染性疾病是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝、脾肿大等。布病在世界上有广泛的流行，是全球、特别是发展中国家面临的公共卫生问题。人们真正认识此病，并不断深入探索不过一百多年的历史。1887年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年朗吉氏根据本病的热型特征,建议称“波浪热”。后来为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。概述布鲁氏菌病流行于世界各地，据调查全世界200多个国家和地区中已有170多个存在人畜共患布鲁氏菌病，分布于世界各大洲。人畜间发病率较高有：希腊、西班牙、马耳他、意大利、苏格兰和前苏联等，亚洲的伊朗、老挝、蒙古等国家发病也较严重。国外疫情流行概况布鲁氏菌的主要储存宿主是感染布病的羊、牛、猪。因此布病的地理分布与家畜分布密切相关。我国布病疫区可分三类：①严重流行区：黑、吉、蒙、宁、青、藏、新、豫②一般流行区：陕、甘、川、冀、辽、鲁、晋、粤、桂③散发流行区：其他省市国内疫情流行概况国内疫情流行概况国内疫情流行概况·社会危害严重阻碍了畜牧业的发展。·

对人类健康的影响对劳动力影响较大，尤其是青壮年，致使生活困难，精神痛苦。布鲁氏菌病的危害目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛、猪、犬、鹿、马等。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。流行病学·传播途径：经皮肤粘膜感染经消化道感染经呼吸道感染传播途径及传播因子·经皮肤粘膜感染：·处理病畜难产、流产、接羔；·检查病畜·饲养病畜、挤奶·接触病畜排泄物·屠宰病畜·皮毛加工、运输等传播途径及传播因子·

经消化道感染：·喝生奶、吃生拌肉或半熟的肉；·饮用被病畜流产物、排泄物污染的水；传播途径及传播因子·经呼吸道感染：·吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。传播途径及传播因子传播途径及传播因子人类普遍易感，布鲁氏菌进入机体后，在一定条件下可以发病，经过一定病程也可以产生一定的免疫。对再感染有一定的抵抗。患病后所获得的免疫是不牢固

的，免疫力是有限的，持续时间约1～2年。由此可见，布鲁氏菌感染后所获得的免疫是很相对的，在疫区经常见到反复感染的病人。这表明病后的机体对布鲁氏菌仍然是敏感的。易感人群·临床分期·潜伏期：一般1～3周，平均两周。少数病例潜伏期可达数月或1年之久。·急性期：发病3个月以内，有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。·亚急性期：发病3～6个月，有低热和其他症状、体征，并出现血清学阳性反应。临床类型·临床分期·慢性期：发病6个月以上，体温正常，有症状和体征并出现血清学阳性反应。·残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。临床类型·临床分型·内脏型：心血管型、肺型、肝脾型·骨关节型：关节损害、骨损害、软骨损害、综合性损害·神经型：周围神经型、中枢神经型·精神型：出现精神病症状者·泌尿生殖型：睾丸、附睾损害，子宫卵巢、输卵管损害，肾脏损害·外科型：可见固定的病灶，需外科手术者临床类型·临床症状布病是一种全身性的疾病，可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往缺乏特异性，因为这些症状和体征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。这一点称之为布病临床表现的多形性。另一个特点是病人的主诉颇多，经常改变，检查时却很少发现异常所见。临床表现·主要症状1、发热：最常见最典型的临床表现之一。可见于布病的各时期，热型不一，变化多样，多在傍晚升高。布病患者高热时，一般仍然神智清醒，而且感觉尚好，但体温降后则感觉症状加重，软

弱乏力此现象为布病特有。临床主要表现：低热型、波状热型、不规则热型、间隔热型、弛张热型。热波的数量、持续时间和强度等差异很大。波与波之间的间隔不一，短者3～5天，长者数周。临床表现2、多汗：为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。

特别是晚上增多，是其特征，汗味酸臭。体温下降时，大汗淋漓，甚至虚脱是其特征。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦躁，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。3、乏力：几乎所有布病患者都有此症状。临床表现4、疼痛：急、慢性期布病患者都可以发生骨关节与肌肉的疼痛。在急性期关节与肌肉疼痛呈游走性与风湿病相似。主要在大关节，疼痛十分剧烈。慢性期的关节疼痛一般局限于某一部并以骼、髋、肩、骶、膝等大关节处为常见，单个或多个，非对称性，局部红

肿。也可表现为滑膜炎，腱鞘炎、关节周围炎，少数表现为化脓性关节炎。多为持续性钝痛，常因过劳或气候变化而使疼痛加重。其他部位的疼痛，如部分病人脑膜受到侵犯有相当剧烈的头痛和脑膜刺激症状，眼眶内疼痛和眼球胀痛等。神经干或神经根受累可致神经痛多见肋间神经，坐骨神经等。临床表现5、泌尿生殖系病症：因睾丸炎及附睾炎引起睾丸肿大是男性患者常见症状之一，多为单侧。个别病例可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性患者可有卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。6、其他症状：急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎或其他更严重的合并症症状。临床可见食欲不振，腹泻、便秘；顽固性咳嗽。慢性期患者常表现为精神抑郁不振，表情淡漠，失眠，烦躁不安，易于激动，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发热等。临床表现·主要体征1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期，关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。临床表现·流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、观赏动物、畜产品、布鲁氏菌培养物以及疫区居民，进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。·临床症状：反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛。查体发现肝脾及淋巴结肿大。如有睾丸肿大疼痛，神经痛，则基本可确诊。诊断标准·实验室检查1、病原分离：检出布鲁氏菌。2、试管凝集试验：1：100

（++）及以上。·3、补体结合试验：1：10（++）及以上。·4、抗人球蛋白试验：

1：400

（++）及以上。·5、虎红平板凝集试验：血清毫升,

出现可见凝集。·6、皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿浸润范围一次出现直径厘米以上。诊断标准患者血液、骨髓、乳汁、关节腔积液、脑脊液等均可做细菌培养分离到布鲁氏菌。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高诊断标准1.风湿热：布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素

“O”为阳性，布病特异性检查阴性。鉴别诊断3.肺、淋巴结核：布病患者可见长期发热、多汗，容易急躁，实验室检查白细胞减少，淋巴球增多，血沉稍快，中度贫血等，所以易误诊为肺结核。但肺结核病人全身中毒表现比较严重，明显消瘦，颜面苍白，两颊潮红，血沉加快更为明显，咳嗽、痰中带血，痰内可查到结核杆菌。胸部X线检查有特异性改变。淋巴结结核和布病患者虽然都可以发生淋巴结肿大，但淋巴结结核患者除具有全身中毒症状外，其淋巴结多粘连成块，破溃流脓形成瘘道及瘢痕。鉴别诊断4.风湿性关节炎：慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧，而且布病患者又可合并有风湿性关节炎，二者的鉴别要点：风湿性关节炎患者多有风湿热的病史，关节腔少见积液，一般不发生关节畸形，大关节病变多见，血沉快，血清中抗链球菌溶血素“O”滴定度可增高，布病特异性实验室检查阴性，服用抗风湿药有效。鉴别诊断治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。治疗原则1、休息：急性期发热患者应卧床休息，一般不宜下床活动；间歇期可在室内活动，也不宜过多。2、饮食：应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质。3、出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤4、高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂；中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激素；关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿热敷，每日2-3次；头痛失眠者用可口服止痛剂。5、医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心基础治疗和对症治疗·抗菌治疗:急性期要以抗菌治疗为主。抗菌素联合用药比单独用一种抗菌素的治疗效果好。药物治疗·急性期治疗：一线药物：多西环素合用利福平或链霉素1、多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600～900mg/次，1次/天，6周2、多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2～3周药物治疗·慢性期治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要2～3个疗程的治疗。药物治疗·

伴有并发症的治疗1、合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。2、合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。3、合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。药物治疗·特殊人群的治疗：·儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人，利福平10～20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周～5个月）120mg、（6个月～5岁）240

mg、（6～12岁）480mg，2次/天，6周。·孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。利福平600～900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险；妊娠12周内用三代头孢菌素类代替利福平。药物治疗中医虽无布鲁氏菌病病名，但在古医书《内经》、《金匮要略》、《伤寒论》、《温病条辨》等均有类似布病临床症候的描述，中医认为布鲁氏菌病急性期属于外感病，系感受湿热病邪为患，其病邪可外犯肌表关节，内犯脏腑而表现恶寒、发热、出汗、全身肌肉和关节疼痛、屈伸不利、睾丸肿痛等。慢性期一是由急性期过后湿热潜伏或热去湿存，久病正气耗伤而导致正虚邪盛，二是由风、寒、湿三气杂合而为痹所致。机体在风寒湿邪作用下，气血运行不畅，久之气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，从而病人出现周身关节疼痛等症状。中医对布鲁氏菌病的认识由于风寒湿三邪各有偏盛，产生的临床症状也不一样，寒盛则痛，外邪以寒邪为主者，则疼痛较为严重。“风者善行间数变”，外邪以风邪为主者，关节痛呈游走性。湿性重浊难化，外邪以湿邪为主者，则表现头重体沉，四肢困倦病程较长，缠绵难愈，湿邪入络侵犯关节，则诸节肿痛，固定不移。湿为阴邪易伤脾阳，脾为湿困，运行失司，因此症见少食、胸闷、泛恶、轻度浮肿等。在疾病的发生上不但强调外因影响，也重视内因作用，久病多虚，患者久病不愈，必伤正气，从而出现阴阳及气、血亏虚的症状，如乏力、心悸、气短、低热、腰腿酸困，自汗盗汗，五心烦热，形寒肢冷，面色萎黄等。急性布病多属湿温、湿热范畴，慢性布病则归“痹症”、“虚损”等范畴。中医对布鲁氏菌病的认识布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。中医对布鲁氏菌病的认识·中医辨证分型·急性期布病：1、湿热侵袭2、湿浊痹阻·慢性期布病：1、中阳不足，气虚下陷2、肝肾两虚，湿浊痹阻3、脾肾两虚，血瘀痹阻4、余邪留恋，气阴两伤中医辨证分型1、湿热侵袭临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热透邪，利湿通络参考方药：生石膏

知母

黄芩

忍冬藤

汉防己

杏仁苍术

厚朴

生薏米

青蒿广地龙

六一散加减：恶寒身痛重者加藿香、佩兰；睾丸肿痛者加川楝子、元胡。急性期中药治疗2、湿浊痹阻临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，肝脾肿大，睾丸肿痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡治法：利湿化浊，宣络通痹。秦艽

桑枝参考方药：独活

苍术

广地龙

赤芍寄生

生薏米

汉防己

丹参

黄芩

生甘草加减：热甚者加栀子，知母；关节痛甚者加刺五加、木瓜。急性期中药治疗1、中阳不足，气虚下陷主证：病情迁延,面色无华，气短懒言，汗出，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。治法：益气通络方药：黄芪

党参白芍

威灵仙

鸡血藤苍术生薏米茯苓白术山药甘草当归加减：腰痛加杜仲、川断、骨碎补；肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻；盗汗、五心烦热者，加生地；畏寒重者加巴戟天慢性期中药治疗2、肝肾两虚，湿浊痹阻证主证：神疲乏力，关节肌肉疼痛，游走不定，腰部酸困或疼痛，重者关节肿胀，屈伸不利，活动受限，舌质淡暗，苔白，脉沉细或涩。治法：祛风除湿，滋补肝肾，通经活络。方药：独活秦艽木瓜杜仲防己川芎薏米仁

川牛膝

丹当归

生地

赤芍参

威灵仙

地龙

元胡桑寄生鸡血藤甘草加减：关节肿胀甚者加苍术；上肢痛甚者加桑枝、桂枝；下肢痛甚者川牛膝加至15g；腰痛甚者川断、菟丝子。慢性期中药治疗3、脾肾两虚，血瘀痹阻证主证：神疲乏力，关节肌肉刺痛，痛有定处，或有关节肿胀，肢体麻木，活动受限，面色晦暗，舌质暗红或有瘀斑（点），苔白，脉沉细或涩。治法：活血化瘀，通络止痛。秦艽

桂枝

苍术鸡血藤

独活

元胡丹地龙方药：桃仁

红花

川芎参

赤芍

当归

川牛膝甘草加减：腰痛甚者加杜仲，川断。慢性期中药治疗4、余邪留恋，气阴两伤证主证：身热已退，或有低热，口渴唇燥，神思倦怠，口渴，纳呆，舌红，少苔，脉虚数。治法：清泄郁热，气阴双补方药：薛氏参麦汤加减沙参

麦冬木瓜连翘

知母石斛

芦根人参生甘草慢性期中药治疗1、中药熏蒸治疗采用牡丹江市雷诺电子有限公司生产的XZT-3多功能熏蒸治疗机中药熏蒸治疗，每日一次，每次30分钟。药物组成：防风15g，威灵仙30g，五加皮30g，桃仁15g，红花15g，防己15g，制川乌10g，制草乌10g，没药15g，僵蚕10g，伸筋草15g，透骨草15g，丹参20g，续断15g，补骨脂15g，细辛5g，苏木30g。将煎煮好的中药倒入熏蒸剂容器内，调节温度，根据疼痛部位进行全身或局部熏蒸治疗。物理治疗2、中频理疗针对局部关节疼痛部位采用中频理疗，理疗仪由翔云电子设备厂有限公司提供的K8832-T电脑中频理疗仪。物理治疗3、中药热奄包治疗采用制川乌、制草乌、乳香、没药、生附子、丁香、肉桂、续断、透骨草、艾叶各等份。将上药均研成粉末，混匀，装入15

cm×20cm的布袋内扎紧，将药袋放人陈醋及白酒中浸泡30

min取出备用。将药包放入蒸锅内加热，温度适宜时放病患疼痛部位热敷。物理治疗物理治疗4、针灸、艾灸、拔罐治疗根据疼痛的部位、性质不同，选用针灸、艾灸、拔罐等物理治疗。5、神经阻滞治疗根据疼痛部位，选用利多卡因、维生素B12、维生素B6、得宝松、盐水等稀