诊断学 胸肺部视、触、叩诊

Inspection、PalpationandPercussionoftheThoraxandlung

胸肺部视、触、叩诊

呼吸内科TopographicAnatomyandThoraxicLandmarks◆

Bonelandmarks

骨标志1Suprasternalnotch

胸骨上切迹2Louis`angle(sternalangle)胸骨角

Thelevelofthe2ndrib;thebifurcationofthetrachea;theaorticarch;the5ththoracicvertebraandtheupperborderoftheatriaoftheheart.2theaorticarch343Infrasternalangle胸骨下角4Xiphoidprocess剑突5Ribs.Freeribs.Intercostalspace

肋骨,浮肋肋间隙67thcervicalvertebra第7颈椎棘突7InferiorangleScapula肩胛下角

◆

Verticallines

垂直线1anteriormidline前正中线2midclavicularline锁骨中线63midaxillaryline4anterioraxillaryline5posterioraxillaryline76scapularline肩胛线

7posteriormidline后正中线

8◆Someimportantfossase1Suprasternalfossa胸骨上窝

2Supra-clavicularfossa锁骨上窝3Infraclavicularfossa锁骨下窝Supra,infra-andinter-scapularregion肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区◆chestwall胸壁◆

thoracicCage

胸廓正常胸廓：Inadulttheratioofanterio-posteriordiametertotransversediameterisabout1:1.5,theconfigurationissymmetrical.

前后径：横径=1:1.5,两侧对称。病理胸廓：abnormalthoraciccage1Flatchest

扁平胸：前后径＜横径1/22Barrelchest

桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形drum。肋骨上抬raise，infrasternalangle胸骨下角增宽widen

胸部视诊Inspection103Rachiticchest佝偻病胸

Pigeonchest

鸡胸:前后径＞横径

Rachiticrosary佝偻病串珠:前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状

Harrison’sgroove肋膈沟:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟

Funnelchest

漏斗胸:肋骨下部剑突处显著内陷114Unilateralorlocalizeddeformityofchest

一侧或局限性胸廓变形

一侧膨隆enlargement，肋间隙饱满bulging：见于一侧胸腔积液pleuraleffusion.气胸pneumothorax；

onesidechestorlocal凹陷retraction：atelectasis肺不张.fibrosisoflung肺纤维化.pleuraadhesion胸膜粘连。5胸壁局限性隆起localizedboss：

A.precardiacprominence心前区隆起

B.thoracictumor胸壁肿瘤

C.costalchondritis肋软骨炎6Scoliosis（脊柱侧弯）andkyphosiswillresultindeformityofthechest脊柱畸形引起的胸廓改变12一呼吸运动

Respiratorymovement1正常呼吸运动

Normalrespirationissymmetricalandregular,hasrateof12-20perminute.Itmaybe“abdominal”inmaleand“thoracic”infemale.Respiratoryrate:pulserate=1:4.

Tachypnea:rate>20perminute.

Bradypnea:rate<12perminute.

Inspectionoflung132呼吸类型的改变Thoracicbreaghing胸式呼吸↓一肺.膜炎.胸壁病变。Abdominalbreathing腹式呼吸↓一腹部疾病：peritonitis腹膜炎.ascites腹水.肝脾高度肿大.腹腔肿瘤tumorinabdominalcavity.143呼吸困难吸气困难

Inspiratorydyspnea.Three（supra-sternal、clavicularandintercastal)depressionssign:tumoror

foreignbodyblocktheupperrespiratorytract呼气性呼吸困难

ExpiratorydyspneaEmphysema混合性呼吸困难

15二呼吸频率及深度的改变:呼吸增快

tachypnea:canbeseeninexertion,fever,anemia,hyperthyoidismandheartfailure.呼吸深度受限：

见于：1.呼吸肌麻痹paralysis2.腹部病变一如腹水ascites

3.肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸

4.肥胖obesity：呼吸浅、慢：见于麻醉剂anesthetic或镇静剂sedativeoverdosage过量.intracranial颅高压等

呼吸深长(Kussmaulbreathing)：见于酸中毒

呼吸深快(过度换气)：癔病hysteria.神经紧张nervous。

16三节律改变1潮式呼吸（Cheyne一stokes’srespiration,TidalR）characterizedbyalterationappearanceofacrescendoincreaseintidalvolumefollowedbyacrescendodecrescendoinvolumeandfinallythebreathingstop.特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始2间停呼吸（Biot’srespiration）

特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始therespiratorymovementoccursinclustersofregularbreathsalteratingwithperiodsofapnea.

17Clinicalsignification：

A.CNS’disease：脑炎Encephalitis,脑膜炎Meningitis,颅内高压Intracranialhighpressure,

脑溢血CerebralhemorrhageB.某些中毒Intoxication：如糖尿病酮中毒diabeticketoacidosis、巴比妥中毒barbituism等

C.毕奥氏呼吸更为严重，预后差。3叹气呼吸

Signingrespiration4.抑制性呼吸18肺部触诊

Palpation◆一Thoracicexpansion

胸廓扩张度Thumbsofbothhandtoxiphoidprocessalongthecostalmargin,thepalmandspreadingfingersplacechestwall.

19胸廓扩张度临床意义：一侧unilateral活动度减弱：见于胸腔积液pleuraleffusion、气胸pneumothorax、肺炎pneumonia、肺不张atelectasis等双侧减弱bilaterallimitation：见于emphysema肺气肿.bronchitis支气管炎等20二语音震颤vocalfremitus(触觉震颤tactilefremitus）ulnarisorpalmplacethechestwallsymmetrically.21Tactilefremitusprinciple原理：被检查者发音→声波沿气管.支气管.肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感vibration。影响语颤的因素（声波传导的影响因素）发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤增强；支气管至胸壁的距离：愈近语颤愈强声音传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞broncho-obstructionfremitusisdecresed.语颤↓脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液pleuraleffusiion.积气pneumothorax.语颤↓胸壁的厚薄有关:愈薄愈强22正常语颤强弱分布及个体差异男>女成人>儿童瘦>胖不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、肩胛间区，胸骨旁第一、二肋间较强。23Clinicalsignificance临床意义：语颤减弱及消失

肺部变化肺泡内含气量过多如肺气肿emphysema

支气管阻塞如阻塞性肺不张atelectasis

胸腔病变:胸腔积液pleuraleffusion.气胸pneumothorax.胸膜增厚粘连pleuralthickeningandadhesion

胸壁病变:水肿.皮下气肿subcutaneousemphysema24语颤增强

肺实变consolidationoflung:如大叶性肺炎lobarpneumonia

肺空洞Largecavitynearthethoracicwall:如结核空洞tuberculosisoflungandlungabscess

肺组织受压:如胸腔积液上方25三胸膜摩擦感Pleuraltrictionfremitus原理:胸膜pleura上有纤维蛋白沉着fibrindeposition.而变厚及粗糙thickenandrough特点:呼气.吸气均可触到ispalpableinbothphasesofrespiration腋窝inferior-axilla下部最清楚屏气消失意义:胸膜炎pleurisy、肺梗塞、胸膜肿瘤pleuraltumour、尿毒症等26

叩诊方法:Method间接叩诊:Mediatepercussion左手中指做扳指middlefingeroflefthandaspleximeter右手中指叩指锤middlefingerofrighthandasplexor.叩击左手中指第二指节knuckle前端叩诊时应以腕.掌关节的活动为主叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次

直接叩诊:ImmediatepercussionStrikingthechestwalldirectlywitheitherthepalmaraspectofthemiddlefingerorthetipsofalltheoffingersheldfirmlytogether.肺部叩诊Percussionoflung27肺部叩诊返回28叩诊注意事项

病人的体位:positionofpatient

对医生的要求扳指放法pleximeterposition槌指方法Methodofplexior

检查顺序order

对比检查

contrastofcheck一正常叩诊音

normalpercussionsounds正常胸部有四种叩诊音Resonance,tympanydullnessandflatness正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊attheapices,thenoteislessresonantthanthebaseofthelung前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊腋部:右腋下部较浊左腋前线下部:为鼓音(Traube’space)30二肺部定界叩诊pulmonarytopographicPercussion（一）肺上界一肺尖宽度Apexofthelung检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.正常值:4-6cm意义:Itisnarrowedintuberculosisoflungandwidenedinemphysema.缩小:见于肺结核；增宽见于肺气肿

31

（二）肺下界LowermarginofthelungMethodandnormality检查方法及正常值:

平静呼吸时,于锁骨中线midclavicularline.、腋中线midaxillaryline、肩胛线scapularline从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6th,8th及10thi.c.s.(inter-costalspaces)水平。肺下界上升elevated:inpregnancy,ascites,pleuraleffusion,paralysisofthediaphragm见于胸腔积液.膈肌瘫痪。

32（三）肺下界移动范围infcriorboundarymobiityoflung：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围method:thepatientisfirstaskedtohaveadeepinspirationandholdit.Thelowermarginofresonanceisdeterminedbypercussion.深吸气后屏气与深呼气后屏气各叩一次肺下界记下从清音至浊音的那一点正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm意义:

肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿emphysema)；

B.肺不张atelectasis.肺纤维化pulmonaryfibrosis

肺下界移动度叩不出:胸腔积液pleuraleffusion.气胸

pneumothorax.胸膜粘连adhesion

33五异常叩诊音Abnormalpercussionsoundmaybedetectedoverthenormalresonantarea,thenitispathologic.Dullness浊音orflatness实音：seeninpneumonia、tuberculosisoflung、atelectasis、canceroflung、andpleuraleffusionandthickening.Hyperresonance：过清音inemphysema、usuallybilateral.Tympany鼓音：inpneumothoraxorlargecavitynearthechestwall.34肺部听诊及呼吸系统疾病的主要症状和体征Thoraxicauscultationandcommonsymptomsandsignsinpulmonarydiseases一.概述：

听诊方法method：

体位：坐位或卧位顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊。35肺部听诊返回36听诊内容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、听觉语音、胸膜摩擦音。

●正常三种呼吸音normalthreekindsofbreathsounds：

1bronchialbreathsound支气管呼吸音.

2vascularbreathsound肺泡呼吸音

3bronchovascularbreathsound支气管肺泡呼吸音

37

二.正常呼吸音normalbreathsounds：

胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部

较大的支气管上覆盖有肺组织

支气管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音

支气管呼吸音

正常分布产生机理特点声音性质38影响肺泡呼吸音强弱的因素：呼吸的深浅：depthofrespiration肺组织弹性theelasticityofthelungtissue胸壁厚度thicknessofthechestwall年龄age：儿童＞老年人Vesicularbreathsoundisreadilyaudibleinchildren,andheardlightlyintheaged性别sex：男＞女Vesicularbreathsoundislouderinmalethaninfemale部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱39异常呼吸音abnormalbreathsounds：

异常肺泡呼吸音Abnormalvesicularbreathsound：

(1)肺泡呼吸音减弱或消失Decreaseorabsence：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；肺实质病变；支气管病变。

(2)肺泡呼吸音增强Increase:生理性（双侧），代偿性compensatorymechanism（单侧）

(3)呼气音延长prolongationofexpiration：下呼吸道部分阻塞或狭窄；肺弹性减低。

(4)断续性呼吸音Cogwheelbreathingsound：气道狭窄，空气不能均匀进入，吸气有短暂不规则间断。40异常呼吸音abnormalbreathsounds：异常支气管呼吸音abnormalbronchialbreathsound：

(1)肺组织实变Consolidationoflung(2)肺内大空洞Largecavityoflung(3)压迫性肺不张Compressionatelectassis异常支气管肺泡呼吸音：

41

啰音（rale）罗音发生机制42

湿啰音（moistrale）

产生机理mechanism：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡blister破裂cracking所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突开重新充气所产生的爆裂音。

特点specialty：①断续而短暂，一次常连续多个出现，②吸气或吸气终末较明显，③部位恒定，性质不易变④咳嗽后可减轻或消失。

分类classification：粗湿啰音coarserales、中湿啰音mediumrales、细湿啰音finerales、velcro,捻发音crepitus；

意义singnification：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血、肺水肿、支气管扩张、肺梗塞,lunginfarction等。43干啰音：Dryrales(orrhonchi)

产生机理mechanism：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。特点：①音调较高，持续时间长；②呼气时明显；③部位不恒定，性质易变。分类：高调干啰音(哨笛音)Sibilant、低调干啰音（鼾音）Sonorousrhonchi；意义：双侧——支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘单侧——支气管结核或肿瘤44

听觉语音（vocalresonance）：

原理：同语颤检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。分类：支气管语音bronchop