晕厥的诊疗思路

【体会】晕厥得诊疗思路—丁香园论坛－医学/晕厥就是临床常见得症状、数年来对晕厥得诊疗与治疗比较混乱,临床研究资料不多,欧洲心脏病学会发表得晕厥得解决指南根据近年来临床实践寻找更有利得证据,与治疗,进一步规范了对晕厥得诊疗得环节,使治疗更为科、合理有效。晕厥就是多个因素造成得突发、短暂得意识丧失,(１)与体位有关得晕厥:卧位突出起立时晕厥:直立性低血压。体位变化后晕厥:(2)与颈部活动有关得晕厥:多由颈、椎动脉狭窄,或椎动脉窦过敏性晕厥。(3)卧位时发作得晕厥:阿斯综合征,过分换气综合征。(4)饥饿时发生得晕厥:低血糖病。(5)特殊环境(情景性)发作得晕厥:如排尿、咳嗽、沐浴、潜水性晕厥:多系神经反射性晕厥、(6)先有心悸得晕厥:提示为心律失常性。(７)运动当时晕厥:常见于主动脉瓣狭窄。(8)运动后很快晕厥:肌病。(9)手臂运动时诱发:锁骨下窃血综合征、(10)与药品有关得晕厥:降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药品、利尿剂等。(11)有猝死家族史:长QＴ综合征、Ｂｒｕ综合征、致心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。普通晕厥可先有迷走神经功效亢进得症状:如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐,快速心律失常所致得先有心悸,过分换气晕厥:先有呼吸困难(频率加紧)然后心动过速,(二)体格检查:注意神志、体位、面色、血压、心率。、血管迷走性晕厥:面色苍白,绀,可有血压与／或心率减慢、、主动脉瓣狭窄,左房粘液瘤:对应得特性性杂音。３、阿斯综合征:面色苍白,多有紫绀呼吸深而慢,或出现叹息样呼吸,甚至心跳呼吸停止,恢复心跳时则面部潮红。、充血性心衰:常有血压下降。(三)心电图出现异常(不涉及非特异性双束支阻滞得晕厥:诱发房室传导阻滞。缺血性心脏病:诱发出室速。血管迷走性晕厥:运动实验恢复期血管迷走神经反映增强而易出现晕厥。、超声心动图:异常,如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂,腱索断裂肥厚性心肌病,心包积液,先天性心脏病,心房粘液瘤,主动脉夹层,心肌梗死后室壁瘤等、４、心室晚电位(VLP):QＲＳ波终末部与ＳＴ段上得高频,低振幅得碎裂电活动它得存在提示心室内存在缓慢传导区,有潜在得折返途径,在适宜得条件下可能发生折返性室速。(２)心梗、心肌病:VLＰ阳性,(2)心内电生理检查:标测电图,(３)意义:①病窦得辅助诊疗食道调搏术测定窦房结恢复时间,窦房传导时间等、②评定房室结功效;评定希浦氏纤维系统功效;④评定房室旁路得特性;上性、室性心律失常。⑥宽RS心动过速得鉴别诊疗。筛选抗心律失常药品。⑧为射频消融术提供诊疗手段。①颅内占位脑血管意外:出血、梗塞。③拟定或排除脑内血肿、挫裂伤,分辨硬膜外下。④结合造影诊疗脊髓空洞症,脊髓占位病变、⑤主动脉夹层血肿。、磁共振成像(ＭＲI)运用人体正常组织与病变组织间磁共振信号得强烈差别,运用扫描及计算机重建获得断层图像、与相比,由于其可得到横断面,冠状面矢状面图象,使得图像解剖构造逼真,病变显示清晰,对病变得定位、定性诊疗精确、还由于MRＩ检查时血管呈低信号(暗影),故无需造影剂,即可使正常或异常血管成像,因此MＲI在头颅、椎管,脊髓及血管检查中地位突出。对心包疾病、心肌病、心包钙化诊疗可靠,对主动脉夹层得范畴、出入口、有无钙化及分支病变诊疗精确可靠。、直立倾斜实验(TTT)机制:正常人直立时下肢充血使回心血量减少,心室充盈减少主动脉压下降,通过颈动脉窦与主动脉弓压力感受器,反射性引发交感神经兴奋,心率增快心脏收缩加强及外周血管收缩而使血压保持正常。而在血管迷走性晕厥患者,由于存在调节障碍,忽然减少回心血量可引发儿茶酚胺分泌过分增加,心肌收缩力明显增加,造成心室近乎完全排空得高度收缩状态进而过分刺激左室下后壁得机械感受器纤维,通过迷走神经及舌咽神经向延髓心血管中枢传入从而克制正常状态下以交感神经为主得传导通路得传入,因此,心血管中枢得传入信号以副交感神经成分为主,传出到心脏及血管时,副交感神经占明显优势最后造成血管异常扩张,血压下降,心率减慢,加上上述机制还产生矛盾性得脑血管收缩引发大脑供血局限性,促使晕厥得发作。异丙肾上腺素能增强心肌得收缩力与增加传入纤维得敏感性,目得:(五)(一)心脏性晕厥指由于心脏疾患所引发得心排量忽然减少或暂停而致得晕厥,常与/或器质性心脏病引发。共同特点就是:可在任何体位发作诱因多与劳力有关,发作前无症状或有心悸,发作时多有心脏节律变化,面色紫绀或苍白、呼吸困难晕厥多重复发作,有心脏病史、１。心律失常:过快及过慢得心率均可造成晕厥。正常人在卧位维持脑部血流得心率在～9次/分若不不大于1次/分由于心室舒张期充盈局限性,心排血量明显下降而造成脑供血局限性而发生晕厥,若心功效不全则状况更为严重;心率过缓不大于3次/分或停搏,则心排血量减少或中断也可引发晕厥发作。慢综合征)。发作时心电图,发作间期阿托品实验、心房调搏等检查,T间期综合征:可分为二类原发性与继发性,原发性又称先天性、家族性,就是一种先天性疾患,常有早年猝死及重复晕厥家族性,有时伴耳聋继发性常由于电解质异常(钙)、药品(抗心律失常药,抗精神失常药,锑剂等)、中枢神经系统损伤、自主神经功效失调及二尖瓣脱垂、心动过缓等诱发或引发。确诊重要靠发作时心电图统计到尖端扭转室速,发作间期特异性右胸导联V３)ＳT段抬高,S段多变伴或不伴ＲBBＢ;②心脏构造无明显异常;律失常重复发作倾向。(６)起搏器致晕厥:分三类;起搏器本身故障,起搏综合征与起搏器介导得心动过速。起搏器综合征就是指心室起搏后出现逆行传导得同时出现晕厥低血压等症状,而停止起搏或改为房室次序起搏(无房室传导阻滞)后症状消失,则起搏综合征得诊疗可确立。(7)药品致心律失常作用ﻫ抗心律失常药品由于其致心律失常作用可造成恶性心律失常,会产生危及生命得晕厥,如奎尼丁、心律平等,洋地黄中毒由于可产生严重得快速或缓慢性心律失常,甚至室颤、产生晕厥甚至死亡。２、血流动力学性(1)主动脉瓣狭窄:、心力衰竭等症状;超声心动图有特性性变化。ﻫ(4)主动脉夹层:晕厥多发生于疾病早期,主动脉夹层血肿向上扩展,压迫颈动脉或无名动脉,使脑供血减少或夹层破裂到心包,引发急性心包填塞,均可致晕厥、诊疗要点:胸部或腹部撕裂样剧痛。②临床上有休克样体现,但血压下降不明显或升高、③听诊有忽然出现得主动脉瓣区舒张期杂音。既往有高血压病史。⑤主动脉造影可提供确切根据ＣＴ及MRＩ诊疗特异性高。(5)急性心包填塞:重要由于心包腔压力忽然增高,血流回流受阻,排血减少而引发晕厥、超声心动图为特异性诊疗办法、(6)急性肺栓塞:急性大块肺栓塞,由于肺血管阻力增加,要点:既往有器质性心脏病,有房颤或／与血栓史、②忽然出现呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、晕厥,或急性右心衰竭、肺动脉造影或螺旋CT可提供确诊根据。(7)与/或缺血:就是晕厥得少见病因与迷走神经功效亢进及突发心律失常有关,心电图及心肌酶学、冠状动脉造影等检查可协助诊疗。(８)先天性心脏病:晕厥得少见病因,重要有法乐氏四联症、艾森曼格综合征、原发性肺动脉高压及肺动脉瓣口狭窄等,通过体格检查及超声心动图较易确诊。(二)非心脏性晕厥１、神经介导性晕厥:为晕厥最常见因素,共同特点时无器质性心脏病证据,发作与体位或生理动作有关,发作前可有晕厥先兆,发作时间短暂可自行恢复。ﻫ(１)血管迷走性晕厥:占不明因素晕厥得大部分(7０％左右)。特点:①多见于年轻而体弱得女性。多有明确得诱因:精神刺激,情绪紧张,急性创伤及长久慢性疾病等。发作与体位有关,极少有发生于卧位,或坐位,发作前多有晕厥先兆,症状发作时立刻平卧可很快恢复。④依发作时血压、心律变化,分为三型:心脏克制型血压克制型及混合型,以混合型居多、⑤直立倾斜实验可确诊。(２)颈动脉窦晕厥:系多个因素引发得颈动脉窦反射亢进、敏感性增强而引发得晕厥。病因最常见为颈部周边组织病变(炎症,占位,外伤等)压迫动脉窦,使其反射异常高血压病、冠心病、糖尿病等时,颈动脉窦敏感性增加;某些药品如洋地黄、某此拟副交感神经药品也可使颈动脉窦反射亢进致晕厥发作、诱发因素颈动脉窦受压(如衣领过高、过紧、压颈实验)及颈动脉窦受过分牵拉有关、①咳嗽性晕厥指咳嗽后发生得短暂意识丧失,可快速恢复,不留后遗症。病人常在激烈咳嗽后出现晕厥,数秒至数分钟自行恢复。机制可能就是胸腔内压增加,静脉回流减少心排血量减少,造成脑缺血发作而致晕厥。②排尿性晕厥后立刻发生得晕厥,普通无前驱症状,可自行恢复。机制可能与病人迷走神经张力过高、体位忽然变化、血容量忽然减少及摒气动作等因素有关、③潜水性晕厥在水下潜水时忽然晕厥,甚至猝死。缺氧、迷走神经功效亢进就是其发病机制。④吞咽性及舌咽神经疼性晕厥:某些舌咽神经疼患者在疼痛发作时某些食道、咽喉及纵隔疾患得病人在吞咽时,均可发作晕厥,甚至抽搐历时普通很短,在0～神经反射性心脏克制、引发严重窦缓、窦性停搏或房室传导阻滞、心输出量下降,造成脑缺血及晕厥发作。、直立低血压晕厥ﻫ健康人由卧位起立时心排血量减少,血压下降,刺激了(2)特发性直立性低血压(原发性自主神经功效失调):又称er综合征临床特点就是:①中年以上发病,男性病人明显多于女性、站立时出现晕厥先兆及晕厥,但极少有面色变化及恶心,症状进行性加重。同时伴阳萎及无汗。伴锥体外系及小脑病变症状。③立卧位实验有助于本病诊疗(3)获得性体位低血压(继发性自主神经功效失调):见于某些药品(如氯丙嗪、胍乙啶,利尿剂及钙拮抗剂等)、交感神经截除术后及某些全身性疾病,如脊髓损害、多发性神经炎、糖尿病神经病变、慢性营养不良等。(三),发作后可出现枕部激烈疼痛。机制不明,可能与基底动脉痉挛造成脑干缺血或由于多巴胺受体反映过分而克制心血管运动中枢有关。(四)锁骨下窃血综合征(ｓtｅsynｄｒｍｅ):当锁骨下动脉狭窄时,手臂活动时患病同侧得椎动脉血流倒转,脉缺血发生晕厥、重要诊疗根据:患侧上肢比健侧血压约低２0mmHg、②患侧桡动脉搏动削弱或消失,大部分可在患侧锁骨下动脉行径听到血管杂音。患侧上肢运动,可诱发或加重症状。④椎动脉造影可确立诊疗。(五)精神障碍性晕厥,心动过速,四肢末梢,面部及口周麻木,手足搐搦,意识含糊。２、低血糖:自发性、继发性及应用降糖药,特别就是胰岛素过量引发得严重低血糖时可产生晕厥甚或昏迷。晕厥得发作与体位无关,发作时心动过速,血压正常逐步发生晕厥,多伴无力、出汗、当时测血糖低可确诊。应用葡萄糖后症状很快缓和。后(一)心脏性晕厥:重要就是针对原发病得治疗。心脏排血受阻得晕厥,以手术治疗为主;常致晕厥,根据其不同类型,选用药品、人工心脏起搏器、导管射频消融治疗起搏器造成得晕厥要查晴因素,排除故障,必要时更换起搏器、(2)血管迷走性晕厥重复发作得患者,逐步延长站立时间(称之为倾斜锻炼)o、药品治疗:诸多药品可用于血管迷走性晕厥,涉及β受体阻滞剂:减少交感刺激减少C维刺激,α受体激动剂增加外周阻力与有效血容量,③抗胆碱药:减少迷走神经张力④盐皮质激素:增加得重吸取,增加血容量,茶碱类:阻断腺苷、增加心率、升高血压。、起搏治疗:对于血管迷走性晕厥,以往认为起搏治疗作有限,验中晕厥得发作,但就是多中心得临床实验成果表明在部分患者中起搏治疗就是有效得。对于心脏克制型血管迷走性晕厥患者,经普通治疗效果不明显时,可考虑双腔起搏器治疗。对于颈动脉窦综合征患者,应避免穿高领、过紧衬衣,避免压颈动作发作时可用阿托品、肾上腺素、镇静剂治疗不同类型晕厥。对于部分患者有心动过缓得推荐双腔起搏,应注意避