下肢深静脉血栓（DVT）风险评估及预防流程指引

最新修订日期：为指导护士对住院患者进行下肢深静脉血栓（DVT）风险评估，采取合适的措施预防下适用于临床护理人员对患者进行下肢深静脉血栓（DVT）风险评估，对高危患者采取下肢深静脉血栓（DVT预防措施时使用。成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一；栓（DVT）措施；措施落实情况，及时反馈。使用“AutarDVT风险评估表”进行评估；5.1.4.1无风险：≤6分护理记录单特殊栏记录“AutarDVT风险评估*分”。护理记录单特殊栏记录：“AutarDVT风险评估*分，属中度风险，行饮食、活动、功①建《XXXX医院·XX大学附属XX医院AutarDVT风险评估单》,根据病人情况选适的预防措施，并在评估单背面预防措施栏勾选记录。观察栏记录。加。指导进行功能锻炼：踝泵运动，股四头肌等长收缩，每次5-10分钟，每日4次；进腿抬高，膝关节主动屈伸，鼓励早期下床活动。药物预防：低分子肝素、维生素K拮抗剂、低分子右旋糖酐等。全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、不完整性骨盆骨折、开放性脊柱手术、髋部患者需要建单评估观察。高风险患者当下肢皮肤颜色、患肢主观感觉有“异常”或者小腿周径（小腿最粗部入院或入科病情变化、活动度改变、手术、转科责任护士行AutarDVT风险评估时随时评估,专科可增加评估频次属于高风险记录单上记录大学附属XX医院AutarDVT风险评估单”觉、周径；采取相应的预防措施；是否出现异常，医嘱行“深静脉血栓治疗”机械性创伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤。脑静脉血栓形成表一：XXXX医院·XX大学附属XX医院AutarDVT风险评估单表二：XXXX医院·XX大学附属XX医院深静脉血栓观察护理单《临床护理文书规范(专科篇)》广东科技出版社第1版第三章第四节9.3《外科学》人民卫生出版社第七版第十三章第一节9.4《内科护理学》人民卫生出版社第四版第十章第五节XXXX医院·XX大学附属XX医院姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院号：日 时 评估项目分值分值标准年龄分组10-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上体重指数：体重（KG）/低体重＜18.5平均体重18.5-22.9超重 23.0-24.9肥胖 25.0-29.9过度肥胖≥30活动自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅绝对卧床高危疾病溃疡性结肠炎红细胞增多症慢性心脏病、静脉曲张急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病曾患过DVT或CVA特殊风险（口服避孕药的女性患者）避孕药20-35岁避孕药35岁以上，激素治疗妊娠/产褥期血栓形成创伤高危因素（术前、创伤4周内）头、胸部损伤脊柱损伤骨盆下肢外科手术（仅对一项适合的外科干预，术后4周内）小型手术手术时间＜30分钟择期大手术急诊大手术、胸部手术、腹部手泌尿系手术、神经系统手术、妇科手术骨科手术（腰部以下）评估得分预防措施1、饮食指导：□低盐□低脂饮食□戒烟酒2、饮水：每日饮水达2000ml3、抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20~30cm，避免下肢静脉穿刺4、避免小腿下垫硬枕，影响小腿深静脉回流；5、指导进行功能锻炼：踝泵运动，股四头肌等长收缩，每次5-10分钟，每日4次；进行直腿抬高，膝关节主动屈伸；6、鼓励早期下床活动7、机械预防：等级弹力袜8、机械预防：□间歇气压装置□足底静脉泵9、药物预防：低分子肝素、维生素K拮抗剂、低分子右旋糖酐等其他：责任护士签名审核者签名说明：1、使用范围：所有10岁以上住院患者；2、评估时机：病人入院/入科/外科手术后24小时内，病情变化、活动度改变随时评估。专科可适当增加。3、建单标准：高风险患者建此单，其它在护理记录单记录评估结果及干预措施即可。4、分级及评估指引：1）分级：无风险≤6分；低风险7-10分；中风险11-14分；高风险≥15分以上。2）创伤风险（术前）与外科手术（术后）两项只评其一，不同时评。3）每个项目选择一个合适的分值，不存在的项目用“/”表示。相加记录总分；4）卧床患者的体重指数BMI：=14.42-14.63×身高（m)+0.61×上臂围（cm)+0.46×小腿围（cm)5）高风险患者根据病情选择适合的预防DVT措施落实，并在相应□打钩；每天观察的结果在护理记录单观察栏中记录。XX医院·XX大学附属XX医院深静脉血栓观察护理单（2017.06.17修订）姓名：诊断：性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/ID号：日期时间评估项目部位（下肢）腘动脉搏动正常变弱不能触及*足背动脉搏动正常变弱不能触及*下肢皮肤颜色淡红紫色*红色Homan’s征阳性阴性阳性疼痛尺评分（分）肿胀Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮肤温度主观感觉麻痹有*小腿周径（cm）评估意1.未发现问2.进一步评3.采取相应护理措施护理措施1.卧床休息2.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20~30cm3.膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节4.严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺5.指导踝泵锻炼6.穿弹力袜7.肢体周期充气循环泵使用8.检测D二聚体等实验室指标9.遵医嘱使用抗凝药10.检测外周循环的情责任护士签名审核者签名说明：1、使用范围：已发生的深静脉血栓或部分DVT高风险的患者。2、评估时机：每天观察、评估。3、建单标准：（1）高风险患者出现下肢皮肤颜色、患肢主观感觉有“异常”或者小腿周径（小腿最粗部位的周长）突然增