关节镜辅助下微创内固定治疗骨骨折

关节镜辅助下微创内固定治疗骨骨折

骨骨折是关节内骨折，通常伴有关节囊和股四头肌痉挛等严重的软组织损伤。近年逐渐开展的关节镜辅助下微创治疗髌骨骨折的方法,具有损伤小、恢复快、能及时处理合并损伤的优点,但镜下同时修补股四头肌扩张部相关报道较少。笔者自2007年6月~2011年12月,采用关节镜辅助下微创内固定治疗56例髌骨骨折,并尝试对其中19例股四头肌扩张部损伤进行镜下修补,报告如下。1临床数据1.1新鲜闭合骨折本组56例,男34例,女22例;年龄21~57岁,平均37.5岁。致伤原因:交通事故伤26例,摔伤21例,运动伤9例。伴有膝前方软组织挫伤8例,均为新鲜闭合骨折。受伤至手术时间为2~5d,平均3.5d。骨折按Rockwood分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,伴有扩张部损伤19例。常规膝关节镜检查,伴有半月板损伤6例,前交叉韧带部分损伤5例,内侧副韧带部分损伤4例,股骨髁软骨面损伤9例。1.2空心钉内固定连续硬膜外麻醉,大腿根部上气囊止血带。(1)处理关节内副损伤。前外侧入路置入关节镜,观察关节内情况,清除关节内积血、血肿或碎骨屑等,一期处理半月板损伤及股骨髁软骨面损伤。严重韧带损伤予以二期处理;(2)骨折处理。根据骨折线移位方向,关节镜监视下作髌骨内上或外上辅助入路,于伸膝位利用克氏针及尖头复位钳复位骨折,置入克氏针临时固定。膝关节镜观察髌骨软骨关节面复位情况,并做适当调整。C型臂X线机透视证实骨折复位满意后,对上下极较为完整的RockwoodⅡ型骨折予以闭合复位空心钉内固定,其余Ⅱ~Ⅵ型骨折则应用Cable-pin或克氏针结合Cable张力带内固定;(3)Cablepin固定。通过下极关节镜内、外侧联合入路,以直径2.5mm钻头在髌骨下极距关节软骨面3~6mm、中线两旁7~12mm处钻孔,不穿出对侧骨皮质,分别置入长3.5~4.0cm的带钢缆螺钉。经皮在骨折近端内钢缆钉上方横行钻孔,髌骨前作1.5cm切口,皮下导入腰穿针引导一侧钢缆从对侧切口穿出,横穿髌骨上极骨孔,与另一钢缆在髌前形成张力带固定,通过专用器械旋转收紧钢缆并同时加压骨折,观察骨折无移位后,锁紧钢缆并剪除多余缆线;(4)克氏针结合Cable张力带内固定。骨折复位及置针方式同前,腰穿针导引钢缆由髌骨上极克氏针下穿过时,可在上极处作1cm辅助切口,接引并确保腰穿针由克氏针后方通过。钢缆的固定方法同前;(5)镜下修补股四头肌扩张部。借鉴关节镜下由外向内缝合半月板技术,分别以腰穿针在扩张部撕裂口上下1cm处穿刺两处,“套线法”平行导入2根2号爱惜帮缝线,撤出关节镜放出关节内积水,在两根线之间作长0.5cm横形小切口,皮下稍游离,用探针结合“推移窗口”技术,将皮外缝线由切口引出,分别打结。最后用C型臂X线机透视骨折复位以及内固定情况。被动活动膝关节,检查膝关节活动度、内固定是否在位及骨折固定后的稳定程度。满意后冲洗并缝合切口,加压包扎。1.3cpm机辅助锻炼术后抬高患肢,抗炎消肿治疗,术后第2天患肢肌肉开始等长收缩运动,第3天行CPM机辅助膝关节功能锻炼,每天2次。术后1周扶拐下床不负重活动,3~4周开始扶拐部分负重,摄X线片复查确定骨折愈合良好后即可完全负重行走。2x线片显示骨折本组手术时间为40~140min,平均80min,术中出血量均少于30ml。术后51例获得6~24个月随访,平均15个月。均无切口及关节感染、皮肤坏死或切口延迟愈合。术后3个月X线片显示骨折均愈合(图1、2)。3例后期出现关节面塌陷1.0~1.5mm,均为伴有冠状面骨折的RockwoodⅤ型。2例出现髌骨关节面分离约1mm,1例RockwoodⅤ型采用克氏针内固定。1例RockwoodⅡ型采用空心钉内固定。术后3个月Bostman评分:优38例,良10例,差3例;此期间主要表现为股四头肌萎缩,肌力不够及膝关节主动伸屈功能较差。术后6个月Bostman评分:优42例,良7例,差2例;此期间表现为劳累后疼痛及肿胀,内固定物皮下的刺激。2例评分差者术后1年取出内固定后Bostman评分为良,表现为上下楼及深蹲不适。3关节镜辅助内固定技术的优点髌骨骨折是关节内损伤,需要在解剖复位的基础上,进行牢靠的内固定。传统切开复位内固定手术仍是目前广泛使用的方法,虽然可有效复位和固定,但膝前较大的切口,对患者早期功能锻炼影响明显。而术中广泛破坏深筋膜和皮肤之间的血运可能会造成髌前皮肤愈合不良,也大大增加了感染的因素。关节镜辅助下微创内固定治疗髌骨骨折是近年来发展的微创手术技术,其具有以下优点:(1)直视下辅助骨折复位,确保术后关节面平整。传统开放手术往往通过X线透视观察髌骨关节面的复位效果,与直视下复位相比不够准确,本组有4例X线透视下显示骨折复位良好,但关节镜下显示仍有1~2mm的移位,尤其是发生在冠状面5°以内的旋转,X线透视下难以辨别;(2)镜下能直接观察螺钉有无进入关节腔内。由于骨折线的影响,螺钉有时会偏移中线较远或离关节面较近,而髌骨的水平截面是三角形,单纯依靠C型臂X线机透视可能造成错误判断。本组有2例术中侧位透视下显示克氏针位置尚好,而镜下却发现克氏针已突破关节面;(3)髌骨骨折常合并关节内其他结构的损伤,关节镜可直接观察关节内结构,一旦发现半月板或软骨面的损伤能及时处理。本组镜下发现半月板损伤6例,前交叉韧带部分损伤5例,股骨髁关节软骨不同程度损伤8例,其中有1例连同软骨下骨脱落于关节腔内,笔者均一期做了相应处理;(4)可反复彻底冲洗,清除关节腔内沉积血块和骨软骨碎屑。髌骨RockwoodⅣ型以上的骨折,常伴有骨折线边缘软骨的剥脱,往往会发生在张力带收紧以后。本组有6例在张力带固定完成后,镜下观察到由于断端的挤压导致骨折线边缘软骨面的剥脱游离,这是非关节镜手术方式无法观察到的;(5)手术创伤小,对关节结构干扰少,感染概率低,有利于关节功能恢复。笔者利用关节镜下“外向内半月板缝合技术”,“镜下套线技术”,“推移窗口”技术相结合,完成了本组19例股四头肌扩张部损伤的镜下修补,获得了良好的效果。与传统的切开复位内固定方法相比,尽管关节镜辅助微创内固定技术在上述方面具备一定的优越性,但这种手术方法并非适用所有类型的髌骨骨折。对于RockwoodⅢ型及上下极骨片较小者关节镜下观察较困难;RockwoodⅣ、Ⅴ型移位严重,或伴有较严重冠状面压缩骨折,或有多个关节面碎块的患者,往往需要多枚辅助克氏针或者其他的内固定物,用本方法治疗有一定的困难。除了正确适应证的选择外,关节镜辅助技术还需要注意以下几点:(1)术者不但需具有一定的开放手术经验,同时应具备良好的关节镜技术,否则不仅会造成手术时间的延长,还将会导致术中C型臂X线机透视次数的增加,对患者和术者身心健康造成伤害;(2)术前常规CT检查,术者清楚骨块的大小及移位;术前做好一定的解剖标记,对于肿胀程度严重、有皮肤破损的患者需待肿胀消退、皮肤情况稳定后再行手术,否则关节镜注水后将会增加术中骨折闭合复位的难度及术后切口感染的概率。本组部分患者是在手法复位、克氏针临时固定后再行关节镜观察,既节约了手术时间,也避免了关节注水后肿胀导致复位困难;(3)关节镜下确实不能达到良好复位时,应在尽快处理好关节内并发损伤后,果断改变手术方案行切开复位;(4)关节镜的高放大率能使术者观察到局部的细微损伤,但对骨折复位的整体效果及内固定位置的判断仍离不开C型臂X线