2007年第四季度医院感染评述

采取综合措施防控耐药菌感染上海交通大学医学院附属新华医院邵新华2010年10月9日细菌耐药--全球性难题MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌产ESBL(超广谱β内酰胺酶)的肠杆菌科细菌对碳氢霉烯耐药的肠杆菌科菌鲍曼不动杆菌NDM

1

KPC(产NDM-1泛肠杆菌科菌)■导致MDR原因抗生素的过量使用导致多重耐药（

MDR

）

抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌的发生不适当抗生素经验治疗

机体：未考虑感染种类，基础疾病（如肝肾功能障碍）

病原体：不了解病原学，选择的抗生素,对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐药

给药方法：不适当剂量／给药间隔／治疗时间，药物相互作用重视和加强多重耐药菌(MDRO)管理..建立和完善MDRO的监测；..加强抗菌药物的合理应用；..加强对医务人员的教育与培训；..加强对医疗机构的监管；复习--MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(methicillin

resistant

staphylococcouaureus,

MRSA）MRSA指对所有β内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类大环内酯类耐药对喹诺酮类及其它抗生素耐药MRSAMRSA是院内感染的重要病原菌之

MRSA除对甲氧西林耐药以外，还对临床上使用的多种抗菌药物耐药，所致感染呈散发或暴发流行，治疗困难，病死率较高预防、控制措施加强对医务人员的宣传和培训

通过不同途径和方法，提高医务人员对

MRSA的认识，使医务人员掌握MRSA感染的消毒、隔离、防护以及合理使用抗生素等预防和控制方法。严密关注易感人群预防、控制措施

对于患有严重基础疾病、免疫功能低下、接受侵入性检查或治疗、住院时间长及接受过抗生素治疗的患者（如严重的先天性疾病、接受免疫抑制药物治疗的肿瘤病人、住院时间长的重危病人等），要高度关注。

严密监测MRSA感染疑似患者，正确采集标本，及时送检，提高实验室对MRSA的分辨率。通

常可从痰、尿、血、咽喉、眼耳分泌物、伤

口、置管处等部位收集标本。预防、控制措施合理使用抗生素

因抗生素使用的种类、总剂量及疗程均与MRSA的检测率呈正相关，故合理使用抗生素对控制MRSA的发生具有十分重要的意义。

临床医生应尽量依据病原学药敏试验的结果来选用抗生素，原则上尽量选用窄谱抗菌素，应严格按照使用权限开处方。

使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳氢酶烯类及联合用药必须严格掌握用药指征。

做到及时、准确诊断，正确选用抗生素，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适当疗程，以避免因抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。预防、控制措施设置提醒标识

设置专用MRSA（+）提醒标识挂在病床边，

将MRSA+隔离指南放在医护人员看得见的地方便于指导操作，病历牌上贴有“MRSA+”粘纸。预防、控制措施6．严格消毒隔离制度

1）对携带或感染MRSA的患者应严格执行接触预防措施，

a.条件许可时可将患者单间隔离；若有数位携带或感染MRSA的患者，则可安置在同一病房。无条件时可采取床旁隔离。

b.医疗用具品(如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表、听诊器等）固定专用。c.护理人员做到相对固定。预防、控制措施6．严格消毒隔离制度

1）对携带或感染MRSA的患者应严格执行接触预防措施，

d.工作人员接触患者须带手套，需要时加穿隔离衣、戴口罩及护目镜。

e.不能专用的物品如轮椅、转运床等，MRSA（+）患者使用后必须进行消毒。

f.尽量限制探视陪护人员，并叮嘱探视陪护人员执行严格的洗手或手消毒制度。

g.连续3个标本（每次间隔>24小时）均未培养出MRSA，方可解除隔离。■预防、控制措施6．严格消毒隔离制度

2）洗手工作人员接触MRSA（+）患者前后必须彻底洗手或使用手消毒剂清洁双手。消毒

病室内保持空气新鲜，定时通风通气。患者周围物品、环境、和医疗器械应每天清洁消毒。物体表面可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；医疗器械可用酒精擦拭或高水平消毒；床单、被褥等可采用床单位消毒器消毒，如被血液、分泌物、引流物污染则送污水处理进行高压灭菌后送被服室。无菌操作进行侵入性操作时，应执行严格的无菌操作技术。预防、控制措施及时报告耐药菌信息

微生物实验室对于预防医院感染的暴发流行起着不可忽视的重要作用。微生物实验室应及时进行病原菌的鉴定及耐药谱的分析，建立MRSA等特殊耐药菌信

息的报告机制，及时向临床科室和医院感染管理部门进行反馈，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。预防、控制措施开展MRSA医院感染的流行病学调查

在同一病区短时间内发生3例或3例以上

MRSA医院感染病例时，医院感染专职人员应及时到现场进行流行病学调查，对可疑物品及环境进行病原微生物采样并做菌种鉴定，与医务人员共同分析病情和调查结果，采取适当的消毒隔离、预防感染传播的措施，并及时写出调查报告，及时进行总结分析。预防、控制措施一般不用，仅用于高危病人一般需要，尤其有危险因素清洁手术

清洁-污染者污染 需要严重污染-感染 抗感染治疗预防、控制措施■

1.Ⅰ类切口手术常用预防药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5

g。预防、控制措施■

3.对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌，可选用氨曲南预防革兰阴性菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。.给药方法--清洁手术

术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时首次给药

手术>3小时或失血量>1500cc可在术中追加第2剂。总用药时间不>24小时清洁-污染手术

术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时首次给药

用药时间不>24小时,必要时延长至48小时污染手术

术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时首次给药可依据病情酌量延长严重污染-感染

术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时首次给药按治疗性应用而定抗MRSA药物糖肽类万古霉素替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺甘氨酰氨环抗生素：替加环素

Quinupristin(奎奴普丁)/Dalfopristin（达普丁）Daptomycin（达托霉素）MRSA感染治疗的新药：Linezolid抗菌药物使用原则严格执行抗菌药物分级管理制度

“特殊使用”抗菌药物。。。。。具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意方可使用

或相关专业专家会诊同意。。。。。方可使用。综合医院要重视感染性疾病科建设培养大批合格的感染专科医生感染科建设要更新观念更新观念

.感染性疾病学科是大内科的个分支学科，是研究各种感染性感染科≠发热门诊+肠道门诊

.发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责、大内科医生轮转的运行模式。.感染科≠肝炎科

.感染性疾病学科是大内科的一个分支学科，是研究各种感染性感染科建设要更新观念更新观念

疾病在人体中发生发展传播规律，研究病原学诊断、治疗和预防方法的临床科室。

.全院各种非传染性感染性疾病的诊治提供技术支持，为抗生素的合理应用把关。

.病原学诊断水平的高低是衡量感染性疾病医疗水平的重要标准。.感染科和临床微生物捆绑式发展重视和加强多重耐药菌(MDRO)管理..建立和完善MDRO的监测；..加强抗菌药物的合理应用；..加强对医务人员的教育与培训；..加强对医疗机构的监管；从源头上控制.手卫生对防控MDROs的效果.手卫生的现状与问题.提高手卫生依从性的方法.加强医务人员的手卫生；.严格实施隔离措施；.切实遵守无菌技术操作规程；.加强医院环境卫生管理。

1、通过手直接或间接接触--传播耐药菌2、手容易受到细菌的污染一位护士的手在诊疗后未洗手前采样，经培养结果显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染(过24小时培养后的结果)3、洗手可显著减少手部暂居菌 肥皂洗手30秒--手部金葡菌的对数减少值:2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值:2.8。耐药菌是暂居菌的重要组成部分。4、手卫生可有效降低耐药菌感染国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％￣40%的耐药菌。手卫生有很高的成本效益与成本效果。医务人员的手卫生现状依从性低。

根据USA34篇有关医院手卫生的研究

医护人员对手卫生指南的依从性平均为

40%。为什么手卫生依从性差个人因素集体因素制度因素设施因素如何提高医务人员手卫生依从性

严格遵守卫生部颁布《医务人员手卫生规范》；制定本院的手卫生制度或指南；

加强宣传培训，提高对手卫生工作重要性的认识：与医疗质量、病人和医务人员的安全有关