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PAGEPAGE5南京市母婴保健技术服务人员考核审批表(免试人员)申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间：年月日证书编号：南京市卫生局制填表说明1.必须使用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写此表。2.申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业培训等证件证明的原件。3.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。4.申报此表时，一、二级医疗机构申请人要填写此表一式2份，区（县）卫生局、申报单位各存档1份；三级医疗保健机构申请人要填写此表一式2份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处2份；市卫生局核发《母婴保健技术考核合格证书》后，市卫生局、三级医疗保健机构各存档1份。

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