主动脉球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死合并心源性休克的临床分析

主动脉球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死合并心源性休克的临床分析

心源性休克是致动力衰竭（pmi）的严重并发症之一，也是致动力中毒的原因。主动脉内球囊反搏术(IntraAorticBalloonPump,IABP)是一种通过主动脉内球囊与心动周期同步充放气,以增加心肌供氧,减少心肌耗氧的方法。国外近20a的统计,资料表明,AMI合并心源性休克的发病率为5%～15%;而在溶栓前时代,其死亡率在90%以上,IABP联合血运重建可使死亡率降至50%～74%。本文回顾性分析总结IABP辅助治疗AMI并心源性休克的临床疗效。1数据和方法1.1男/女梗死前壁及下壁梗死分布选自孝感市中心医院心血管内科2005-01-2010-05收治的AMI(AMI诊断均符合《内科学》第7版诊断标准)合并心源性休克的30例患者,男22例,女8例,年龄28～70岁,平均55.8岁。其中广泛前壁梗死者25例,前壁+下壁梗死者3例,非Q波性梗死者2例。所有患者常规给予卧床休息、镇静、吸氧、镇痛、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块等药物治疗,频发室早或室速者给予利多卡因100mg稀释后缓慢静脉推注,高度房室传导阻滞者给予阿托品0.5mg静脉推注或安置临时起搏器等辅助治疗,呼吸衰竭者予以呼吸机辅助呼吸治疗(治疗方法均符合《内科学》第7版AMI治疗原则)。1.2为iapp建立标准并操作过程1.2.1溶栓前围手术期的保护(1)各种原因引起的泵衰竭:AMI合并心源性休克,重症病毒性心肌炎等;(2)急性心肌梗死后发生的机械并发症:室间隔穿孔,巨大室壁瘤;(3)反复多次发生的梗死,下一步拟行冠脉搭桥术者;(4)围手术期对重症患者的支持保护措施:严重心肌缺血患者行冠脉造影,PCI溶栓术;(5)其他临床指标:补充血容量后心脏指数仍然低于2.2L/(min·m2),平均动脉压<8.0kPa,左房压>2.7kPa,体循环阻力>2100dyn·s·cm,尿量<30ml,除上述表现之外,还存在外周循环不良、如肢端发凉、青紫等。1.2.2术后球囊安装在局麻下经皮穿刺股动脉,置球囊于主动脉弓降部下1cm,皆选用40ml球囊导管,连接Datascope97Sy-stem,床边紧急植入者术后常规床边X线片检查球囊位置。IABP球囊植入后给予静脉滴注肝素维持,使活化凝血时间在200～300s之间,并常规应用抗生素预防感染。1.2.3低血容量、低血清容量(1)伤口感染;(2)血小板减少及出血;(3)低血容量,低血压;(4)导管内出现血液,反搏波形消失;(5)下肢动脉栓塞或脾动脉栓塞。1.3降压药物致压药临床上组织灌注良好,四肢温热,无心力衰竭,无恶性心律失常,HR<110次/min,已停用或减少升压药物,平均动脉压>70mmHg,尿量>30ml/h。1.4血压map、心脏指数ci、射血分数pcwp、血压map使用IABP前后1周左右监测平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、心输出量(CO)、射血分数(EF)、PCWP(肺动脉嵌压)。1.5统计学处理资料分析应用SPSS10.0软件,计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2化疗后管延迟病本组30例接受IABP治疗后,平均(7.2±2.8)h血流动力学趋于稳定,24例接受PCI治疗:22例急性前壁心肌梗死,2例前壁﹢下壁心肌梗死,均于8～10d后行冠脉造影或冠脉支架植入术,19例术后1周左右好转出院,3例因多支血管弥漫性病变,心肌坏死严重导致泵衰竭而死亡;2例因左主干病变在造影完成后多次发生室颤经抢救无效而死亡。6例接受溶栓治疗:入院后立即给予尿激酶150万U,30min内静脉滴注完毕,在IABP泵保证冠脉压的前提下观察心电图及心肌酶的动态变化,4例好转出院,2例因三度房室传导阻滞拒绝安置永久起搏器而死亡。IABP应用时间为3～10d,平均6.3d,30例IABP治疗的患者中,成活23例,死亡7例,成活率76.7%。其中,2例患者出现伤口红肿渗血,每日用75%的乙醇棉球消毒导管穿刺周围皮肤,即时更换潮湿敷料保持局部干燥,并应用抗生素,症状逐渐消失。2例出现穿刺部位出血血肿,予以盐袋压迫,延长压迫时间,并监测血凝三项,调整肝素剂量,出血停止,血肿消失。主动脉球囊反搏术前后心功能指数的变化见表1。3增加心肌氧供,减少心肌耗氧AMI合并心源性休克,内科常规药物治疗的死亡率通常在90%以上,对药物治疗反应差是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。在溶栓治疗和急诊PCI之前完成的大规模针对AMI合并心源性休克患者的研究发现,使用IABP可迅速稳定病情。IABP泵对心衰的作用优于任何药物,儿茶酚胺类药物增加心射血阻力和心肌耗氧能力,扩血管药物降低血压同时也减少心肌供血,而IABP泵既能增加心肌氧供,又能减少心肌耗氧。IABP多用于急性心梗并发心源性休克患者,随着临床获益证据增加,逐步向其他危重心脏病拓展。早期应用IABP有助于降低其病死率,提高冠状动脉的舒张压和心肌灌注,特别是舒张期血流速度明显提高,增加心肌供氧;其最大作用是降低左室后负荷,减少心室壁张力,减少心脏作功,减少心肌氧耗,减少心肌梗死的范围;能迅速改变血流动力学指标:增加心排血量、冠状动脉及周围血管灌注,改善心功能;并可预防经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)血管再通后再闭