口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-4.牙列缺失

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-4.牙列缺失[问答题]1.戴全口义齿后出现的问题及处理正确答案：详见解析参考解析：1.戴用义齿后组织疼痛的原因及处理办法(（江南博哥）1)基托在应缓冲区缓冲不足造成局部软组织疼痛1)常见的症状：黏膜红肿，破溃，压痛明显。2)常见的部位：牙槽嵴上有骨尖、骨棱；上颌隆突；上颌结节的颊侧；下颌舌隆突；下颌舌骨嵴处的骨质隆起；上下颌唇、颊系带处；组织倒凹的区域等。3)处理方法：在磨伤或压伤的黏膜上涂甲紫，将义齿组织面擦干戴入口中，在压伤部位相应的组织面上反衬出紫色，用桃形石将紫颜色处的基托组织面磨除少许，使基托组织面与组织之间有适当的空隙，这种处理称为缓冲。(2)基托边缘伸展过长或过锐造成组织疼痛1)常见症状：黏膜皱襞黏膜红肿、破溃，压痛明显。2)常见部位：唇颊移行皱襞、下颌口底黏膜皱襞，基托后缘的黏膜。3)处理方法：只需将过长、过锐的边缘磨短和圆钝，症状即可缓解，但不易磨除过多，以免破坏边缘封闭。(3)义齿在正中咬合和侧方（牙合）时有早接触或（牙合）干扰，造成组织疼痛1)常见症状：弥漫性发红的刺激区域。2)常见部位：牙槽嵴顶或嵴的斜面上。3)处理方法：先排除是否由上述两个原因引起的疼痛，如不是则再用咬合纸测试，看（牙合）面有无早接触，如有则调（牙合），疼痛明显缓解。(4)经过磨改仍有疼痛且此起彼伏，可能是印模或模型不准确，应重衬或返工重做。(5)义齿垂直距离过高造成组织疼痛1)常见症状：下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛，不能坚持较长时间戴义齿，面颊肌肉酸痛，上颚部有烧灼感。2)处理方法：当前牙覆（牙合）不大时，可重排下颌后牙降低垂直距离；或重新做全口义齿。2.义齿固位不良的原因及处理方法(1)基托边缘过长、系带缓冲不够导致义齿固位不良1)常见症状：当口腔处于休息状态时，义齿固位尚好，但患者开口、说话、打哈欠时义齿易脱落。2)处理方法：基托过长的可适当磨除。(2)义齿咬合不平衡，导致义齿固位不良1)常见症状：义齿固位尚好，但在咀嚼食物时，义齿容易脱位。2)处理方法：进行选磨调（牙合），消除早接触和牙尖的干扰，或如果是由于下颌磨牙后垫部位基托伸展过长，与上颌结节后缘基托接触或接近，则将基托边缘磨短或磨薄。(3)基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够导致义齿脱落1)常见症状：当口腔处于休息状态时，义齿容易脱落。2)处理方法：可采用重衬或加长边缘的方法，或重做义齿。3.戴用义齿后出现咬颊、咬唇或咬舌时的原因及处理方法(1)后牙缺失时间过长，两颊部内陷，或由于舌体变大而造成咬颊或咬舌的现象。处理方法：经过一段时间戴用后可自行缓解；或在必要时加厚颊侧基托，将颊部组织推向外侧。(2)上下牙列覆盖过小或呈对刃（牙合）时易出现咬颊咬唇现象。处理方法：磨改人工牙，加大覆（牙合）覆盖，如果仍不能解决则应重做义齿。(3)颌间距离后部过小，第二磨牙后基托磨光面间有一间隙引起咬颊。处理方法：将此处基托尽量磨薄，必要时磨短。4.发音障碍的原因及处理方法(1)下颌舌侧基托过厚，影响舌的活动。处理方法：将下颌舌侧基托磨薄，尤其后牙舌侧基托，一般磨成凹状，以增加舌的活动空间。(2)人工牙排列太靠舌侧，缩小了固有口腔的空间。处理方法；重做义齿，并注意将人工牙往颊侧移动。(3)上颌腭侧基托前部磨光面过于光滑。处理方法：在上颌腭基托前部加上腭皱以改变气流方向。5.咀嚼功能不好的原因及处理方法(1)上下颌牙接触面积小，或在调（牙合）时磨去（牙合）面的解剖形态，导致义齿咀嚼功能不好。处理方法：通过调（牙合）增加（牙合）面接触面积，形成尖凹锁结关系，或增加食物排溢道。(2)垂直距离过低患者感到吃饭时用不上力，咀嚼功能不好。处理方法：取正中（牙合）记录增加垂直距离的高度，重新排牙。[问答题]2.患者，女，72岁。主诉：戴全口义齿10年，咬食物无力半年。现病史：10年前发现全口牙齿松动，先后全部拔除，全口义齿修复。半年来自觉义齿松动，咬食物无力。口腔黏膜不适。既往史：脑血管意外5年，生活自理能力差。口腔检查：戴全口义齿，颌位不正确，基托不密合；义齿咬合面过度磨耗；垂直距离低；下颌义齿固位差；牙槽嵴低平。上颌义齿基托接触的黏膜区充血、水肿，可见凝乳状白色斑点，可擦去。涂片可见菌丝和芽胞。病例分析<1>、主诉疾病的诊断。<2>、主诉疾病的诊断依据。<3>、义齿松动、咀嚼无力的原因及主诉疾病的治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.主诉疾病的诊断①上下颌牙列缺失；②义齿性口炎(图4-30-2)。2.主诉疾病的诊断依据(1)上下颌无牙（牙合）。(2)病史：戴全口义齿。(3)临床表现：凝乳状白色斑点，可擦去。(4)涂片检查结果。3.义齿松动、咀嚼无力的原因及主诉疾病的治疗原则(1)义齿松动、咀嚼无力的原因1)长期戴义齿，牙槽嵴吸收，基托不密合，固位差。2)义齿人工牙过度磨耗，垂直距离降低。(2)疾病的治疗设计1)健康宣教：饭后清洁义齿，睡前清洗义齿，不戴义齿睡觉。2)局部抗真菌治疗。3)4%苏打水浸泡义齿。4)待黏膜正常后，重新进行全口义齿修复，恢复正常的颌位关系。【病例得分与失分要点】1.多数诊断上下颌牙列缺失是正确的。失分都是因为：①诊断为义齿不合适、义齿固位不良、义齿垂直距离低，义齿排牙不当等；②忽略了对义齿性口炎的诊断。2.病案分析中基本上都答了义齿松动、咀嚼无力的原因。但是没答上颌义齿基托接触的黏膜区凝乳状白色斑点，可擦去和涂片检查结果。3.对主诉疾病的治疗原则答的不全，多数遗漏了局部抗真菌治疗、4%苏打水浸泡义齿和重新进行全口义齿修复。[问答题]3.患者，男，42岁，经商。主诉：上前牙修复半年，脱落1天。现病史：上前牙修复半年，1天前逐渐松动脱落。既往史：否认有全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。口腔检查：21桩冠脱落，金属桩钉较短。根面未见劈裂缺损，戴入桩冠检查咬合关系正常。22近中邻面龋，探诊（－），冷（－），叩（－），牙龈无窦道。辅助检查：X线片示21牙根完好，未见折裂影像，根管较细，金属桩钉与牙胶尖之间有2.0mm左右的空隙。病例分析<1>、主诉疾病的诊断和诊断依据。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、分析桩冠短期内脱落的原因及重新制作需注意的问题。<4>、主诉疾病的治疗原则。<5>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.主诉疾病的诊断：21牙冠缺损。2.非主诉疾病的诊断：22M浅龋。3.主诉疾病的诊断依据(1)病史：修复半年，脱落1天。(2)金属桩钉较短，根面及根管未见劈裂缺损。4.非主诉疾病的诊断依据(1)近中邻面龋，探诊（－），冷（－）。(2)叩（－），牙龈无窦道。5.分析桩冠短期内脱落的原因及重新制作，需注意的问题(1)本病例中，桩冠短期内脱落主要是因为桩长度不够。(2)影响桩冠固位力的因素主要有冠桩的长度、直径和形态。(3)由于根管预备较细，未取全桩蜡型；或由于铸造缺损，桩末端未完全铸造。6.主诉疾病的治疗原则如果重新修复，应注意：(1)预备时应增加根管的直径，以增强固位力并方便取桩钉蜡型；(2)当牙根根管较细时，应选择较细的钢丝导入嵌体蜡，保证桩钉蜡型的完整性；避免铸造缺陷产生。7.全口其他疾病的治疗设计(1)22充填术。(2)口腔卫生宣教。【病例得分与失分要点】1.正确的诊断是牙冠缺损或残根，在诊断方面失分因为诊断错误，如桩冠脱落。2.分析及治疗设计失分多见(1)没答因为桩长度不够，而答桩细或钉道粗。(2)没考虑铸造缺损，桩末端未完全铸造。3.治疗设计失分多见(1)预备钉道时不应再增加根管的直径。(2)没考虑当牙根根管较细时，应选择较细的钢丝导入嵌体蜡，保证桩钉蜡型的完整性。[问答题]4.全口义齿人工牙的选择和排列正确答案：详见解析参考解析：1.选牙(1)质地：人工牙分塑料牙和瓷牙两种，塑料牙质轻，韧性好，与基托材料结合好，但耐磨性差。瓷牙颜色好，耐磨，但脆性大，易崩损。临床上多根据患者牙槽嵴情况进行选择，牙槽嵴较丰满，颌间距离适中可选瓷牙。(2)大小、形态和色泽的选择1)前牙选择：①大小选择：根据口角线，唇线来选择。（牙合）堤唇面两侧口角线之间的弧度为上前牙总宽度。上唇线至（牙合）平面的距离为上中切牙切2/3高度。下唇线至（牙合）平面的距离为下中切牙切1/2高度；②形态选择：主要根据患者的面形与颌弓形态来选择。一般患者有方形面、尖形面和卵圆形面。上中切牙的形态要与之相适应；③颜色选择：主要根据肤色参考性别、年龄来选择，并征得患者同意。2)后牙选择：根据颌面形态可分为解剖式牙(牙尖斜度约30°)，半解剖式牙(牙尖斜度为20°)和非解剖式牙(牙尖斜度为0°)。临床上一般根据牙槽嵴的宽窄和高低来进行选择。高而宽的牙槽嵴选解剖式牙或半解剖式牙；低而窄的牙槽嵴选非解剖式牙。2.全口义齿的排牙原则要充分考虑美观、功能和组织保健。(1)美观原则1)牙列弧度要与颌弓型一致。2)上前牙的位置要衬托出上唇丰满度：①上前牙唇面至切牙乳头中点为8～10mm；②年轻人上尖牙的牙尖连线通过切牙乳头中点，老年人在后缘；③上尖牙的唇面通常与腭皱的侧面相距(10.5±1)mm。3)牙排列要体现患者的个性：根据患者的性别、年龄、肤色尽量模仿天然牙的排列，可根据患者的照片、拔牙前记录或旧义齿作参考。如模仿老年人牙齿磨耗、牙龈萎缩以及轻度拥挤扭转，以免给人义齿面容的感觉。若患者面部有某些缺陷可通过人工牙的排列来适当弥补。(2)组织保健1)人工牙排列要不妨碍舌、唇、颊肌的活动。2)（牙合）平面等分颌间距离。3)尽量将牙齿排列在牙槽嵴顶上，上前牙可排在牙槽嵴顶的唇侧。4)（牙合）力尽可能以垂直方向传至牙槽嵴顶。5)具备平衡（牙合）。6)前牙要排列呈浅覆（牙合）、稍大的覆盖，覆（牙合）：覆盖=1：2～1：3。正中（牙合）时前牙不接触。(3)功能：满意的咬合和有效的咀嚼。尽量选择有尖牙，在功能与组织保健产生冲突时应优先考虑组织保健。3.排牙的步骤排牙应按牙三维方向排列，即上下、左右、前后。(1)前牙的排列方法1)中切牙：接触点与（牙合）堤中线一致；切缘落在（牙合）平面上，唇面与（牙合）堤唇面弧度和坡度一致；颈部微向远中倾斜。2)侧切牙：近中面与中切牙的远中面接触，切缘低于（牙合）平面1mm；唇面与（牙合）堤弧度一致；颈部的舌向和远中向倾斜皆大于中切牙。3)尖牙：近中面与侧切牙的远中面接触，牙尖顶接触（牙合）平面，颈部微突出唇侧且略向远中倾斜，倾斜度介于中切牙与侧切牙之间。4)下前牙：下前牙的切缘和牙尖均高出（牙合）平面1mm，与上前牙建立1mm的覆（牙合）2mm的覆盖。下中切牙近远中向近于直立，颈部微向远中；下侧切牙唇舌向近中直立，颈部微向远中倾斜；下尖牙颈部向远中和唇侧倾斜；下前牙牙颈部向远中倾斜度下尖牙>下侧切牙>下中切牙。前牙的旋转度与（牙合）堤唇面弧度一致。排列前牙的注意事项：①上前牙的排列要在患者口内调整合适，经患者同意认可后方可排后牙，根据患者的面部特征，体现患者个性特征；②对上颌前突、下颌后缩的患者，要适当加大覆盖，留出足够多的说话及咀嚼时下颌前后向运动的空间。在不妨碍下颌唇肌活动的前提下，可略加大下前牙向唇侧的倾斜度；③对下颌前突、上颌后缩的患者，从美观角度考虑，前牙要尽可能排成正常（牙合）或对刃（牙合）；④下前牙的排列可在排好上前牙后进行，也可在排好上前牙及所有后牙以后进行。(2)后牙的排列方法1)第一前磨牙：近中面与尖牙远中面接触，舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线且离开（牙合）平面约1mm，颊尖接触（牙合）平面，颈部微向远中和颊侧倾斜。2)第二前磨牙：近中面与第一前磨牙远中面相接触，舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线且接触（牙合）平面，颊尖也接触（牙合）平面，牙长轴的近远中向和颊舌向为直立。3)第一磨牙：近中面与第二前磨牙远中面相接触，两舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线且近中舌尖接触（牙合）平面，远中舌尖离开（牙合）平面约1mm，近中颊尖离开（牙合）平面约1mm，远中颊尖离开（牙合）平面约1.5mm，颈部微向腭侧和近中倾斜。4)第二磨牙：近中面与第一磨牙远中面相接触，两舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线且离开（牙合）平面约1mm，近中颊尖离开（牙合）平面约2mm，远中颊尖离开（牙合）平面约2.5mm，颈部向腭侧和近中倾斜较第一磨牙为大。(3)平衡（牙合）：全口义齿的平衡（牙合）是指下颌作前伸、侧方运动时上下颌相关牙齿都能同时接触。全口义齿的平衡（牙合）可防止基托翘动、防止对组织的创伤和患牙牙槽骨的吸收。平衡（牙合）的意义在于：①保证义齿的稳定；②提高咀嚼效率；③保护牙槽嵴和黏膜的健康；④防治人工牙齿折裂(是指瓷牙和基托的折裂)。1)正中（牙合）平衡：下颌的正中（牙合）位(最广泛接触位时或牙尖交错位)时，上下颌人工牙间具有最大面积的均匀接触无（牙合）干扰较正中（牙合）平衡。2)前伸（牙合）平衡：下颌在做前伸后退运动过程中，上下颌相关的牙都能接触，无咬合障碍者为前伸（牙合）平衡。前伸（牙合）平衡又分3种类型：①完全接触的前伸（牙合）平衡即下颌前伸或后退运动中上下后牙的相关牙尖都有接触；②多点接触的前伸（牙合）平衡即下颌前伸或后退运动中，后牙除最后磨牙接触两点外，至少还有一个牙尖接触，但没有达到后牙牙尖全部接触，名为多点接触的前伸平衡（牙合）；③三点接触的前伸平衡（牙合），下颌前伸上下前牙接触称作一点，如两侧最后牙各有一点接触称作两点，合起来为三点接触的前伸平衡（牙合）。3)侧方（牙合）平衡：下颌作侧方（牙合）运动过程中，工作侧上下后牙是同名牙尖接触，平衡侧后牙成异名牙尖接触，下颌回到正中（牙合）的过程中一直保持后牙间的均匀接触，这是单侧咀嚼的平衡（牙合）。[问答题]5.牙列缺失后的组织改变正确答案：详见解析参考解析：1.颌骨变化主要表现在牙槽骨上。牙槽骨与牙齿是相互依存的关系，上下颌牙槽嵴随着牙齿的萌出而生长发育，由于功能性刺激而使牙槽骨得以维持。当人们的牙齿缺失后，牙槽骨失去功能性刺激就会吸收萎缩，形成牙槽嵴。牙槽骨吸收的原因很多，概括起来有3种，即全身健康，失用性萎缩、使用过度等。牙槽骨的吸收与其受力情况关系密切，低平牙槽嵴单位面积上受的力大于丰满牙槽嵴单位面积上所受的力，而且低平牙槽嵴吸收的速度较快。义齿的机械压力只要不妨碍组织的正常血液供应、神经功能和骨组织的正常代偿则视为生理范围内压力，对骨组织不产生不良影响。如果超过生理范围则可导致骨质吸收。换言之，只要咀嚼压力不会引起黏骨膜产生炎症和血液供应障碍就是生理性刺激，不会引起骨吸收。(1)牙槽骨吸收的速度与下列因素有关1)缺牙原因：牙周病缺牙快于龋病缺牙。2)缺牙时间：失牙初期吸收快。3)骨质的致密度：骨皮质慢，骨松质吸收快，所以，临床上去骨尖的时间不能太早。4)全身情况：如妇女更年期骨质疏松。(2)上颌骨的变化：上颌牙槽骨的吸收顺牙根方向进行，向上向内吸收。骨质疏松处吸收较快，由于上颌唇颊侧骨板较疏松，腭侧较致密，结果导致上颌弓变小。(3)下颌骨的变化：下颌牙槽骨的吸收顺牙根方向，向下向外吸收。下颌牙槽骨舌侧骨板较疏松而唇颊侧骨板较致密。结果导致下颌弓相对变大。2.软组织的变化(1)附丽在颌骨周围的唇颊系带与牙槽嵴顶的距离变短，唇颊沟及舌沟间隙变浅。(2)上下颌牙齿的缺失，舌体参与咀嚼活动，致使舌体功能加强，舌体代偿性变大。(3)唇颊部失去口腔内硬组织的支持，向内塌陷，鼻唇沟加深，面下1/3变短，面形苍老。3.颞下颌关节改变髁状突后移位可能压迫神经、血管产生耳鸣，关节弹响。[问答题]6.全口义齿的固定和稳定正确答案：详见解析参考解析：要获得全口义齿的良好修复效果，义齿必须要有良好的固位和稳定。固位是指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力，如果全口义齿固位不好，患者在张口时即容易脱位。稳定是指义齿对抗水平和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位，如果义齿不稳定，在说话和吃饭时则会侧向移位或翘动，不仅造成义齿脱位，对牙槽嵴还将产生创伤性力量。1.全口义齿的固位原理(1)大气压力：由于基托边缘与口腔黏膜组织保持紧密的接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与黏膜之间，在基托黏膜之间形成负压，在大气压力作用下，基托和组织密贴而使义齿获得固位。这种负压的大小与基托的面积成正比。(2)吸附力：吸附力是两种物体分子之间的吸引力，包括附着力和内聚力。附着力是指不同分子之间的吸引力。内聚力是指同分子之间的吸引力。全口义齿基托与覆盖的黏膜之间有一薄层涎液，基托与涎液、涎液与黏膜产生附着力。涎液本身有内聚力。吸附力与基托和黏膜间的接触面积及接触的紧密程度呈正变关系。(3)表面张力：是抵抗将液体分层的力量。如果要使全口义齿脱位，必须使义齿基托和黏膜之间的涎液分成两层；将涎液分成两层，又必须使空气进入基托和黏膜之间。防止空气进入基托与黏膜表面之间，要靠涎液内部分子之间的相互吸引力，使外层分子受到内部分子的吸引力，产生向液体内部的趋势，而使表面形成半月形的液体表面，这是由于表面张力所造成的。两个物体表面之间的间隙越小，所形成的半月形液体表面越完全，表面张力也越大。全口义齿的固位力中的吸附力和表面张力的发挥与义齿基托的覆盖面积、基托与黏膜的密合程度及涎液的黏稠度有直接关系。2.影响义齿固位的有关因素(1)颌骨的解剖形态：如颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高而深，系带附丽距离牙槽嵴顶较远，则基托面积大，固位作用好。牙槽突上的有些倒凹也可以产生机械锁结作用，如上颌结节颊侧、下颌舌侧翼缘。(2)黏膜的性质：黏膜的厚度适宜，有一定的弹性和韧性，则基托组织面与黏膜易于密合，边缘也易于获得良好封闭，有利于义齿固位。(3)基托的边缘：基托边缘伸展范围、厚薄、形态对与义齿固位非常重要。在不妨碍周围组织正常活动的情况下，基托边缘应尽量伸展，并与移行皱襞保持紧密接触，获得良好的封闭作用。基托的边缘一般应有2～3mm厚，依据移行黏膜皱襞的形态而形成基托边缘的形态。(4)涎液的质和量：黏稠度高流动小，固位力强；稀薄流动性大，固位力差。3.影响全口义齿稳定的有关因素义齿不稳定是因为牙的位置、磨光面的外形、与唇、颊、舌肌肉功能不协调所产生的水平力量引起。(1)良好的咬合关系：患者戴用全口义齿后，正中咬合有多点接触前伸咬合至少有3点接触，这样才能保证义齿的固位。(2)合理的排牙：人工牙排于牙槽嵴顶，位于唇、颊、舌肌力量的平衡的部位，正中（牙合）有广泛的（牙合）接触，前伸、侧方运动时都有平衡牙，有利于义齿的固位。(3)有利于固位的基托形态：主要指基托的磨光面要呈凹斜面，唇、颊、舌肌作用在基托上对义齿产生夹持力，有利于义齿的固位。另外基托的边缘要圆钝，唇、颊、舌系带附丽处应形成切迹。(4)舌：舌的位置和舌的大小，且位置影响更大。(5)心理因素：修复科医师应按照心理规律，使患者克服消极、烦躁情绪，培养乐观、顽强、自信的心理状态；发挥唇、颊、舌、颞下颌关节等组织器官的代偿功能，寻求和建立新的平衡；促进义齿的固位和稳定，使全口义齿充分发挥作用，以恢复和改善失去的功能。[问答题]7.全口义齿颌位关系记录正确答案：详见解析参考解析：指用（牙合）托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位时的上下颌位置关系。以便在这个位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌患者的正中（牙合）关系。颌位关系记录包括垂直颌位关系（垂直距离）的确定和水平颌位关系的确定。[问答题]8.全口义齿的戴入正确答案：详见解析参考解析：1.义齿就位全口义齿一般较易就位，但如后牙槽嵴上存有明显倒凹，可能会引起就位困难，此时应改变就位道方向，或适当磨改基托。2.检查义齿的平稳度（1）义齿就位后有翘动可能是骨突区缓冲不够形成支点。找出支点，磨改基托即可。（2）静止状态时固位不良基托变形后与黏膜不密贴；基托边缘伸展不够及封闭不良，可重衬。（3）软组织活动时义齿脱位基托边缘伸展过长，系带区缓冲不够，磨改即可。（4）咬合时义齿有移位正中（牙合）有早接触，或非正中（牙合）未达到牙（牙合）平衡。调（牙合）即可。3.检查基托主要是基托的边缘、厚度、磨光面外形、组织面与口腔黏膜的密合度。改或重衬。4.检查颌位关系（1）下颌后退在上下颌义齿将咬合时，出现下颌义齿后退现象，上下前牙水平开（牙合），垂直距离增高，说明正中（牙合）关系有误。（2）下颌偏向一侧义齿戴入后，上下牙列中线不一致，如上牙列中线与面部中线一致，则重做下颌，反之，则重做上颌。5.检查有无疼痛若出现疼痛可有以下原因。（1）基托组织面有塑料小瘤或过于粗糙。（2）骨突、骨尖等处缓冲不够。（3）颌位关系不正确，个别牙有早接触，致义齿在将咬合时有轻度移位而引起疼痛。6.选磨（1）选磨正中（牙合）的早接触。（2）选磨侧方（牙合）的干扰。（3）前伸（牙合）干扰的选磨。7.给患者的戴牙指导（1）增强使用义齿的信心。（2）纠正不正确的咬合习惯。（3）进食问题。（4）保护口腔组织健康。（5）义齿的保护。[问答题]9.患者，男性，67岁。病例摘要(1)主诉：上颌牙齿拔除4个月，要求修复。(2)现病史：患者上颌牙齿松动，4个月前将松动的牙齿拔除，现要求修复。(3)检查：上颌牙齿全部缺失，牙槽嵴丰满，上颌双侧尖牙区唇侧牙槽嵴有锐利的骨尖，压痛明显。下颌为天然牙列，（牙合）曲线正常，右下6（牙合）面龋洞，深及牙釉质，探诊(-)，无松动。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断：上颌牙列缺失。次要诊断：①上颌尖牙区牙槽嵴锐利骨尖；②右下6（牙合）面浅龋。(2)治疗1)口腔外科行牙槽嵴整形术。2)口腔内科充填右下6（牙合）面龋洞。3)择期行上颌全口义齿修复。[问答题]10.患者，男，65岁。主诉：全口义齿修复后咀嚼无力2个月。现病史：全口义齿修复已2个月，镶牙后一直感觉吃东西费力，咀嚼效率低。既往史：十年前发现牙齿开始松动，近两年松动明显，先后拔除十几个牙。4个月前余留牙齿松动加重，影响吃饭，全部拔除。从未戴过义齿。否认有全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。口腔检查：牙槽嵴吸收严重，下颌总义齿固位力稍差，义齿（牙合）面解剖标志清晰，颌位正确，面部口角下垂，轻度糜烂，鼻唇沟、颏唇沟明显，面颊肌肉松弛，面部丰满度差，面型苍老。上颌义齿基托接触的黏膜区充血，水肿，可见点状白膜，涂片可见菌丝和芽胞。病例分析<1>、主诉疾病的诊断和诊断依据。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、分析咀嚼效率低的原因，要证明病因，还需要做何检查？<4>、主诉疾病的治疗原则。<5>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.主诉疾病的诊断诊断全口牙列缺失。2.非主诉疾病的诊断义齿性口炎。3.主诉疾病的诊断依据牙槽嵴吸收严重，下颌总义齿固位力稍差，义齿（牙合）面解剖标志清晰，颌位正确，面颊肌肉松弛，面部丰满度差。4.非主诉疾病的诊断依据上颌义齿基托接触的黏膜区充血，可见点状白膜和涂片结果。5.分析及治疗设计原因：患者牙槽嵴吸收严重，选用半解剖式牙或无尖牙，有利于义齿的固位与稳定。(1)根据检查结果其原因为义齿垂直距离过低。(2)为了证明病因可以检查患者息止（牙合）位时的息止（牙合）间隙是否过大。6.主诉疾病的治疗原则(1)重新制作义齿以恢复正常的垂直距离。(2)选用半解剖式牙或无尖牙。7.全口其他疾病的治疗设计(1)口腔健康宣教，义齿的维护。(2)局部抗真菌治疗。(3)4%苏打水浸泡义齿。【病例得分与失分要点】1.在诊断方面失分最多，都是因为诊断错误，主要是只从义齿修复方面考虑，如：义齿不合适，义齿固位不良，义齿垂直距离过高，义齿排牙不当等诊断均得不上分。正确的诊断是牙列缺失。2.病案分析中基本上都答了垂直距离恢复过低，但是没有考虑到需要检查患者息止（牙合）间隙是否过大和选用半解剖式牙或无尖牙的修复方法。3.忽略了非主诉病变的诊断、诊断依据和治疗。[问答题]11.全口义齿的试戴正确答案：详见解析参考解析：1.架上的检查（1）检查基托。（2）检查排牙。2.义齿戴入口腔后的检查（1）局部比例是否协调。（2）检查颌位关系。（3）检查前牙检查牙的形状、位置、排列、中线、前牙切嵴线，以及前牙与唇的关系。（4）检查后牙后牙位置排列是否适当，平面是否在舌侧缘或略低处。（5）检查基托检查基托边缘是否合适。（6）检查垂直距离和发音。[问答题]12.无牙颌的解剖标志正确答案：详见解析参考解析：牙列缺失患者的上下颌称为无牙颌。制作全口义齿与无牙颌的解剖标志有密切关系。1.上颌的解剖标志(1)上颌牙槽嵴：呈弓背状，为全口义齿修复的基础。覆盖的黏膜表层为高度角化的鳞状上皮，黏膜下层与骨膜紧密相连，故能承担较大的咀嚼压力。(2)上唇系带：位于上牙槽嵴唇侧中间部位的线性黏膜皱襞，其活动度大，义齿在该部位应形成切迹以免影响义齿的固位。(3)上颊系带：位于上颌前磨牙区的颊侧黏膜皱襞，数目不定，义齿基托边缘在此处也应尽量形成切迹。(4)颧突：位于上颌第一磨牙颊侧根部的骨突，黏膜较薄，与之相应的基托应作缓冲，否则会出现压痛或使义齿以此为支点前后翘动。(5)上颌结节：是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突，颊侧多有明显倒凹，与颊黏膜之间形成颊间隙。此区对义齿的固位有重要意义，基托要在此做充分伸展。(6)翼上颌切迹：其在上颌结节之后，为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，表面有黏膜覆盖形成软组织凹陷，是上颌义齿两侧后缘的界限。(7)切牙乳突：位于上颌腭中缝的前端、上颌中切牙腭侧的梨形、软圆形或不规则形状的软组织突起，其下有神经及血管通过，此处应做缓冲。切牙乳突与上颌中切牙之间有较稳定的关系，因此切牙乳突是排上颌中切牙的参考标志：两个上颌中切牙的交界线应以切牙乳突为准；切牙乳突中点至上颌中切牙唇面8～10mm，上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突中点前后1mm范围内。(8)腭皱：位于上颌腭侧前部腭中缝的两侧，为不规则的波浪形组织横嵴，有辅助发音的作用。(9)上颌硬区(上颌隆突)：位于上颌的中央部，黏膜较薄，义齿在此应尽量缓冲。(10)腭小凹：位于上腭中缝后部的两侧，软硬腭连接处的稍后方，多为2个，左右各一个。上颌义齿的后缘应在腭小凹后2mm处。(11)颤动线：位于软硬腭交界部位的软腭上。颤动线分为前颤动线和后颤动线，前颤动线在硬腭和软腭的连接区，后颤动线在软腭腱膜和软腭肌的连接区。前后颤动线之间称为后堤区，此区宽2～12mm，有一定的弹性，上颌全口义齿组织面于此区形成后堤，使边缘封闭更好，有利于固位。2.下颌的解剖标志(1)下颌牙槽嵴：呈马蹄状，覆盖黏膜同上颌牙槽嵴，能承担较大压力。(2)下颌唇系带：位于下牙槽嵴唇侧中间部位，义齿在此处应形成切迹。(3)颊侧翼缘区：又称为颊棚区，位于下颌颊系带与嚼肌下段前缘之间。此区面积较大，骨质致密。义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，可承担较大的（牙合）力，有支持作用，并有稳定作用。(4)远中颊角区：位于颊侧翼缘区之后，受嚼肌活动的影响，义齿基托在此不能过多伸展，否则易造成疼痛或义齿脱位。(5)磨牙后垫：位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的黏膜软垫。下颌全口义齿后缘应止于磨牙后垫的前1/3～1/2处。磨牙后垫稳定，很少吸收，因此可作为指导排牙的标志：从垂直向看，磨牙后垫可决定下颌（牙合）平面的位置，下颌第一磨牙的（牙合）平面应与磨牙后垫的1/2等高；从前后向看，下颌第二磨牙应位于磨牙后垫的前缘；从颊舌向看，磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌尖牙的近中面形成一个三角形，下颌后牙的舌尖应位于此三角形内。(6)舌系带：位于口底中线部，动度较大，基托边缘在此应形成切迹。(7)舌下腺：位于舌系带的两侧。随下颌舌骨肌的运动而上下活动，基托边缘不应妨碍下颌舌骨肌的升降，否则将影响义齿固位。(8)下颌硬区(下颌隆突)：位于双尖牙根部舌侧，向舌侧凸起，个体差异较大，此处黏膜较薄，组织面应在此做适当缓冲。(9)下颌舌骨嵴：位于下颌舌面后部，从第三磨牙斜向前至双尖牙区，黏膜较薄，其下方常有不同程度的倒凹，基托在此应做适当缓冲。(10)舌侧翼缘区：是下颌全口义齿舌侧基托接触部位的解剖标志，从前向后包括舌系带、舌下腺、下颌舌骨肌、舌腭肌、翼内肌、咽上缩肌。舌侧翼缘区后部是下颌全口义齿固位的重要部位，此区基托应有足够的伸展。[问答题]13.全口义齿的印模和模型正确答案：详见解析参考解析：1.印模印模是用可塑性印模材料取得无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。准确的印模要反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动，使基托与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，从而取得全口义齿良好的固位。(1)印模的种类1)根据取印模的次数分为一次印模法和二次印模法。①一次印模法是用合适的成品托盘及弹性印模材料一次完成工作印模的方法；②二次印模法是由初印模和终印模组成，要在患者口中制取两次印模后完成工作印模的方法。所取得的印模比较准确，在临床上应用普遍。2)根据取印模时，患者张口或闭口分为开口式印模和闭口式印模。①开口式印模是患者在张口情况下取得的；②闭口式印模是先取印模，灌制模型，在模型上制作暂基托并形成（牙合）堤，用（牙合）堤形成颌位记录后，此时的垂直距离较正常的垂直距离短2mm，将印模材涂布于暂基托的组织面，放入口中，咬在正中（牙合）位，嘱患者作肌功能整塑，以主动方式完成印模边缘的整塑。此印模更符合无牙颌受力时的形态。3)根据取印模时是否对黏膜造成压力分为黏膜静止式印模和黏膜运动式印模。①黏膜静止式印模：希望印模在没有软组织功能变形的状况下制取印模，因此取模时压力很小，或对不同区域采取选择性压力或没压力。其边缘是医师牵拉患者唇、颊等部位形成的；②黏膜运动式印模：主张制取前庭区在功能运动时变形状态下的印模。其边缘是患者做自主运动形成的。(2)取印模的步骤方法1)取印模前的准备a.调整体位：将体位调整到合适的位置。取上颌印模时医师可站在患者的右后方；取下颌印模时可站在患者的右前方。b.选择托盘：根据患者的颌弓形状，牙槽嵴的宽度、高度及腭盖高度来选择托盘。无牙颌托盘底部与牙槽嵴外形相似，呈椭圆形，边缘较短。上颌托盘为整体，下颌托盘为马蹄形。具体要求是：①上、下颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽2～3mm；周围边缘高度应离开黏膜皱襞约2mm；②唇颊系带处应呈切迹；③托盘长度上颌应盖过两侧翼上颌切迹，后缘应超过腭小凹后2～3mm。下颌应盖过磨牙后垫。c.印模材的选择：有藻酸盐类弹性印模材、印模石膏、印模膏、硅橡胶印模材等。藻酸钠弹性印模材取模清晰、准确、价廉，是目前国内临床上广泛采用的印模材料。硅橡胶印模材性能良好，有高黏度和低黏度两种类型，可分别用作取初印模和终印模。表面光滑清晰，体积变化小，效果良好，但价格较贵。2)取初印模：将印模膏放置在60～70℃热水中软化，软化的印模膏放置在选好的托盘上，轻压印模膏使之呈牙槽嵴形状的凹形，医生站在患者的右后方，托盘旋转至患者口中，将托盘柄对准面部中线拉开上唇向上后方加压，使托盘就位，左手轻轻牵拉颊部肌肉向下前内，牵拉上唇向下内方以将唇颊部组织活动情况反映在印模边缘。冲冷水使印膜膏硬固后，自后缘脱位，旋转取出。取下颌印模时，医师站于患者的右前方，右手持托盘左手牵拉口角，旋转进入，对准中线，右手示指与中指分别放于托盘相当于两侧前磨牙区轻压就位，同时嘱患者抬舌前伸并左右摆动，并在印膜膏的可塑期内完成肌功能整塑。3)制作个别托盘a.修整初印模制作个别托盘：将初印模的表面均匀刮除1mm，边缘刮除2mm，以留出终印模的间隙。修整好的初印模叫个别托盘，吹干备用。可用该方法制作个别托盘的材料包括：印模膏、硅橡胶印模材、藻酸盐印模材等。b.用自凝塑料制作个别托盘：取印模后灌制石膏模型，在模型上用变色铅笔画出个别托盘的范围。边缘比预先取的功能边缘短1～2mm，唇、颊、舌系带处留出足够的空间，以不妨碍边缘整塑时的自由活动。后堤区要放在软腭处超过颤动线2～3mm，以保证能正确的取出该处的印模。个别托盘厚2～3mm，待其硬固，取下，沿画线标记修整边缘，备用。c.用旧义齿作个别托盘。4)取终印：调和弹性印模材放于托盘内旋转进入轻压就位并作肌功能整塑，但幅度不应过大，待凝固后取下。一个合格的印模组织面纹理清晰，各解剖标志明显，其边缘应有左右对称及等高等长等厚的特点。(3)印模的要求1)组织受压均匀。2)适当扩大印模面积，印模边缘应有一定的厚度，其厚度为2～3mm。3)采取功能性印模：在取印模时，在印模材料可塑期内进行肌功能整塑，有患者自行进行或在医师帮助下，唇颊和舌做各种动作塑造出印模的唇颊舌侧边缘与功能运动的黏膜皱襞和系带相吻合。4)保持稳定的位置：在制取印模过程中托盘在口腔内应保持正确而稳定的位置，并维持一定的压力直到印模材料凝固。2.模型工作模型应充分反映出无牙颌组织面的细微纹路，印模边缘上显露出肌功能整塑的痕迹。模型边缘外侧3～5mm，边缘要有4～5mm厚且均整。模型厚度应适当，最薄处不应小于10mm。模型后缘应在腭小凹后2mm，下颌模型在磨牙后垫处从其前缘起不少于10mm。上颌模型后堤区的处理：在上颌模型上做两侧翼上颌切迹与腭小凹后2mm的连线或先前做的后颤动线标志线，依后界刻一深1～1.5mm的沟，并以额中缝为界，两侧各画一向前的弧线使弧线与后界的最大距离为5mm，越向前、向两侧刮除的越少，使与上腭的黏膜面移行。有时为了更准确的确定后堤区的范围和深度，临床上常用用口镜柄或T型充填器，由后颤动线向前探查后堤区，以确定后堤区的范围和深度。在口腔内用变色铅笔作出标志，在取印模后有铅笔印迹在印模上，然后再转印在石膏上。在模型上依此印迹进行后堤区处理。[问答题]14.全口义齿颌位关系的确定及上（牙合）架正确答案：详见解析参考解析：颌位记录包括上下颌骨间的垂直和水平位置关系的记录，即垂直距离和正中（牙合）关系。颌位记录就是按照天然牙列呈正中（牙合）接触时恢复面下1/3距离、恢复正中关系，然后在此条件下重建牙列的正中（牙合）排列，也就是复原在上下颌天然牙呈正中（牙合）接触时下颌对上颌所处的位置关系，即恢复下颌髁状突在关节凹的生理后位和合适的面下1/3高度。1.确定垂直距离(1)垂直距离：为天然牙列在正中（牙合）时，鼻底至颏底距离，也就是面部下1/3的距离。颌间距离：上下牙槽嵴顶之间的距离(正中（牙合）位时)，即牙列缺失和牙周组织吸收后，上下无牙颌所形成的间隙。颌间距离=牙齿高度+吸收的牙槽骨。(2)确定垂直距离的方法1)利用息止（牙合）位垂直距离减去息止（牙合）间隙的方法：在天然牙列存在时，当口腔不咀嚼、不说话、不吞咽时，下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开，无（牙合）接触，叫做息止（牙合）位。此时上下牙列间存在的间隙叫做息止（牙合）间隙，一般息止（牙合）间隙值为2～4mm。这是常用的方法，让患者端坐，测量息止（牙合）位时面下1/3距离再减去2mm。2)面部比例测量法：瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法。前提是两眼平视。3)面部外形观察法：一般天然牙列存在并且咬在正中（牙合）位时，上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜，面部下1/3与面部的比例协调。4)拔牙前记录法：拔牙前记录下患者的垂直距离，这样恢复的垂直距离患者最易接受。5)旧义齿参考法：如果旧义齿高度不足，加高以后再作为确定面下1/3高度的参考。(3)垂直距离恢复不正确的影响1)垂直距离恢复过高的影响：①肌张力增大，容易出现疲劳和酸痛，患者戴义齿时间长了诉腮痛、咀嚼肌酸痛；②提下颌肌总是有部分纤维处于收缩状态(肌肉不能完全松弛)，使支持组织受压，加速牙槽嵴的吸收，直到面下1/3的距离合适为止。临床上患者主诉全颌牙槽嵴持续性广泛性的疼痛，大部分是因为垂直距离增大的结果；③息止（牙合）间隙变小，说话时上下颌义齿产生撞击声；④进食需大张口，义齿容易脱位，咀嚼效率降低；⑤垂直距离增大使面部表情不自然，上下唇不能自然闭合，颏唇沟变浅。2)垂直距离恢复过低的影响：①面下1/3的距离没有恢复，唇红部显窄、口角下垂、颏部前突、患者和没镶牙一样；②肌肉张力减低，显得松弛，咀嚼时需用力咬，咀嚼效率低；③息止（牙合）间隙增大；④常出现髁突后移，出现颞颌关节紊乱综合征的症状，如弹响、疼痛等。2.确定水平颌位关系即确定正中（牙合）关系Rumford指出，正中关系是唯一的有牙或无牙都能被重复的恒定位置，是唯一保证颞颌关节协调一致的参考位，是解决咬合的关键。确定水平颌位关系的方法：(1)哥特式弓描记法：确定颌位关系时上下（牙合）托前方各装一个约2mm长的柄，分别有一个与之垂直的描记针，和与针相对的盘。下颌前伸，侧向运动时，描记针在描记盘上描绘出近似A型的图形，即当描记针指向该图形顶点时，下颌正好处于正中关系位。(2)直接咬合法1)卷舌后舔法：患者张小口，舌尖卷起舔及上颌托后部的蜡球时咬合，可防止下颌前伸。2)吞咽咬合法：嘱患者咬下颌堤时作吞咽动作。3)后牙咬合法：先帮助患者练习咬后牙，然后将下颌堤放入口中，嘱患者咬医师放在后牙的示指，当能咬上力量时示指滑向（牙合）堤的颊侧，此时下颌处于其生理后位。(3)肌监控仪法：通过电流的刺激可使咀嚼肌处于完全松弛的状态，再用直接咬合法使下颌回到生理后位。3.确定正中关系和垂直距离的操作步骤（牙合）托是由基托与（牙合）堤两部分构成。基托是与口腔组织直接接触的部分，它分为暂基托和恒基托两种，暂基托根据所用材料又分为蜡基托和自凝塑料基托，恒基托一般为热凝塑料基托。(1)上颌托的制作1)基托的制作：暂基托的制作：将蜡片烤软，放于模型表面，使之贴合；或用自凝塑料制作暂基托。恒基托制作：制作蜡基托然后经过装盒填胶热处理后，形成热凝塑料的恒基托。2)（牙合）堤的制作：将蜡片烤软卷成8～10mm直径的蜡条，按牙槽嵴的形状黏着于基托上，引入口中，趁蜡堤还软时，以（牙合）平面规按压其表面，形成（牙合）平面。(2)下颌托的制作及正中关系记录1)先修改预制下（牙合）托高度，后取得正中关系记录。2)确定下（牙合）托高度的同时取得正中关系记录。(3)在（牙合）堤唇面画标志线1)中线：参照整个面形确定中线，并划在（牙合）堤前部唇面，代表面部正中矢状面所在的位置，作为两个上中切牙交界的标志线。2)口角线：当上下唇轻轻闭拢时，画出口角在（牙合）托上的位置，口角线也是垂直于（牙合）平面的直线。3)唇高线和唇低线：上下（牙合）托在口中就位，患者微笑时，上唇下缘和下唇上缘的位置线，也叫笑线。笑线又分为微笑和大笑两种笑线，微笑时露出上中切牙的切2/3，下中切牙的切1/2；大笑时露出上下中切牙的全长。4.上（牙合）架在确定颌位关系记录之后，必须固定在（牙合）架上才能进一步排牙，这种固定上下（牙合）托和模型的仪器叫（牙合）架。将患者下颌对颞下颌关节的位置关系转移到（牙合）架上的仪器叫面弓。上（牙合）架的操作步骤：调整好（牙合）架，标记出髁状突外侧面中央部的位置，将（牙合）叉插入（牙合）堤内，（牙合）托就位，连接弓体，取出（牙合）托，固定髁梁于髁杆上，固定髁梁、调整（牙合）平面位置，固定上颌模型，固定上下（牙合）托，拆去面弓、取下（牙合）叉，上（牙合）架完成。[问答题]15.全口义齿的修理正确答案：详见解析参考解析：1.基托折裂和折断的修理(1)义齿对接暂时固定：将折断的义齿对接用502粘结，或用蜡刀烧热后将折裂处横向烫熔，每隔5mm烫一下，也可在折裂处横放2个火柴棒，用蜡固定。(2)灌制模型：调适量石膏放在义齿组织面。注意在灌石膏前应在义齿组织面涂一层分离剂；石膏模型不可过大，以免义齿取下困难。(3)磨改基托折裂边缘，在磨光面由折裂处往两边磨两个斜面，边缘距折裂线至少有3mm，并由折裂线向两侧逐渐变浅。(4)自凝塑料修理。(5)磨光试戴。2.人工牙折断或脱落(1)如果人工牙还能使用，将此人工牙复位，调适当石膏放在人工牙列唇面，石膏凝固后取下，将人工牙取下，磨除部分盖嵴部的基托，调适量自凝塑料放在该处，人工牙复位，用石膏模块固定其位置。待自凝塑料凝固后，取下石膏模块磨光即可。(2)脱落的人工牙丢失或不能使用。将基托相应部位磨除一部分，再选一人工牙，适当磨改，调适量自凝塑料将人工牙固定在缺牙处。3.全口义齿重衬(1)热凝塑料重衬1)义齿准备：将义齿洗净吹干，基托组织面磨去0.5～1mm。2)取闭口式印模：调适当弹性印模材置于基托组织面，放入患者口内嘱患者做正中咬合，待印模材凝固后取出，用手术刀将基托边缘以外的多余印模材切除。3)灌模型装盒：注意将带有印模材的义齿装入型盒。4)置换塑料：将印模材置换成塑料，常规加热，开盒。5)磨光试戴。(2)自凝塑料重衬1)义齿准备：将义齿洗净吹干，基托组织面磨去0.5～1mm，并用单体棉球涂布于基托组织面，使组织面的塑料充分溶胀。2)口内直接重衬：患者口内组织面涂凡士林以保护黏膜防止自凝塑料灼伤，调适当的自凝塑料置于基托组织面，放入患者口内嘱患者做正中咬合，待自凝塑料凝固后取出，将多余的自凝塑料磨除，常规抛光、试戴。[问答题]16.牙列缺失的概述正确答案：详见解析参考解析：牙列缺失是一种常见病、多发病，多见于老年人。指上颌或下颌或上、下颌的牙齿全部缺失而形成的无牙颌。[问答题]17.全口义齿的印模制作正确答案：详见解析参考解析：1.印模（1）印模的分类①根据印模次数，分一次印模法和二次印模法。②根据取印模时患者是否张口，分为开口式的闭口式印模。③根据印模时黏膜是否受压，分为黏膜静止式和运动式印模。（2）印模的要求①使组织受压均匀。②适当扩大印模面积。③采取功能性印模，即在印模材料硬固之前进行肌功能修整。④在取印模过程中，保持托盘稳定的位置。（3）取印模的步骤①取印模前的准备。②取初印模。③制作个别托盘。④边缘整塑。⑤取终印模。2.模型（1）全口义齿模型要求①模型边缘厚度3～5mm。②模型最薄处大于10mm。③上颌模型后缘应在腭小凹后大于2mm。④下颌模型在磨牙后垫前缘起大于10mm。（2）灌模型方法①围模灌注法：利用成盒型蜡板将终印模围起来，然后灌注模型材料，形成模型。②一般灌注法：在终印模上直接灌注模型材料形成模型。③模型后堤区的处理：在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深度1～1.5mm的切迹。沿此切迹向前约5mm范围内，将石膏模型轻轻刮去一层，愈向前刮除愈少，使与上腭部表面移行。[问答题]18.患者，女性，75岁。病例摘要(1)主诉：上下颌多数牙齿缺失半年，要求修复。(2)现病史：患者半年前将松动的牙齿拔除，现要求修复。(3)检查：171615141312112122252627，373635343332314142454647缺失，牙槽嵴丰满。23244344伸长明显，但牙齿稳固无松动。X线片显示：23244344牙槽骨吸收达根长1/2，根尖无病变影像。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断：上下颌牙列缺损。次要诊断：23244344慢性牙周炎。(2)治疗1)口腔内科根管治疗23244344。2)23244344截冠，行覆盖全口义齿修复。[问答题]19.无牙颌组织结构的特点与全口义齿修复的关系正确答案：详见解析参考解析：1.无牙颌各部分的组织结构是不同的，利用其解剖生理特点，使患者戴用全口义齿后能发挥咀嚼功能。义齿将（牙合）力传导到无牙颌上，形成促进组织健康的生理性刺激，还可有利于全口义齿的固位及稳定。(1)主承托区：指垂直于（牙合）力受力方向的区域。包括后牙区牙槽嵴顶、腭部穹隆区、颊棚区等区域。此区表面为高度角化的复层鳞状上皮，其下为致密的黏膜下层，能承担较大的咀嚼压力，抵抗义齿基托的碰撞而不致造成组织的创伤。(2)副承托区：指与（牙合）力受力方向成角度的区域。包括上下颌前牙区牙槽嵴顶、上下颌牙槽嵴顶的唇颊和舌腭侧(硬区除外)。副承托区与主承托区无明显界限，边缘止于唇、颊及口底的黏膜反折线。此区有黏膜、黏膜下层、脂肪、腺体，下颌还有肌肉附丽，组织较松软，支持力较差，只是协助主承托区承担咀嚼压力。(3)边缘封闭区：指义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞，系带附丽部、上颌后堤区，下颌磨牙后垫区。此区有大量疏松结缔组织，不能承受咀嚼压力。这些组织可以紧密地与义齿边缘贴合，防止空气进入基托与组织之间，产生良好的边缘封闭作用，从而形成负压和二者之间的吸附力，保证义齿固位。(4)缓冲区：指上颌隆突和下颌隆突，其次有颧突区、上颌结节颊侧、切牙乳突、下颌舌骨嵴及牙槽嵴的骨尖、骨突等。这些部位黏膜较薄，易产生压痛，义齿应做适当缓冲。2.义齿间隙和义齿表面(1)义齿间隙是指在口腔内容纳义齿的潜在空间。义齿间隙是天然牙列所占据的空间。(2)义齿表面：义齿有3个表面：①组织面：是指义齿基托与口腔黏膜接触的面；②咬合面：是指上下颌牙咬合接触的面；③磨光面：是指义齿与唇、颊和舌肌接触的部分。磨光面是由不同斜面构成的，与义齿的稳定性有关。[问答题]20.无牙颌修复前的外科处理正确答案：详见解析参考解析：1.残根、残冠及松动牙的处理残根、残冠、松动Ⅲ度以上的牙一般要拔除。如果两侧有对称的残根、残冠或X线示牙槽骨吸收不超过根2/3者，可行根管治疗，作覆盖全口义齿修复以减缓牙槽骨吸收，提高咀嚼效率。2.骨尖、骨突的手术整形尖锐的骨尖、骨突，过大的上颌结节和下颌隆突要手术整形，以免影响义齿的就位、美观及排牙。牙槽骨整形术的适应证：①影响义齿就位的骨突，如过突的上颌结节；②影响义齿的坚固性，如下颌过大的硬区；③影响人工牙的排列，如牙槽嵴上的骨棱、骨尖；④影响美观，如过突的上下颌前部牙槽嵴。3.软组织整形附丽过高的唇颊系带要整形，过度增生的黏膜要切除，过浅的唇颊沟要加深，以利于义齿的固位。[问答题]21.全口义齿的初戴正确答案：详见解析参考解析：1.义齿的就位义齿在就位前要检查义齿的组织面有无小瘤子及过锐利的地方，发现要及时磨除。一般全口义齿都能顺利就位。2.检查义齿的平稳度检查义齿是否平稳，左右有无翘动。3.检查基托主要检查基托的长短、边缘形态，尤其对下后牙舌侧基托的检查，不要过厚，以免影响舌的活动。过长的基托要磨除，过短的基托固位差则应用自凝塑料重衬加长或重做。4.检查颌位关系检查全口义齿可能出现的问题。①下颌后退：是患者在确定颌位关系时做了下颌前伸运动；②下颌偏向一侧：是患者在确定颌位关系时下颌偏向了一侧；③前牙开（牙合）：义齿后牙接触前牙不接触。5.检查咬合关系检查正中咬合、前伸咬合、侧向咬合接触是否均匀，有无早接触。6.检查有无疼痛初戴义齿一般不会疼痛，若出现疼痛可能是以下原因：①组织面有塑料小瘤；②颌位关系不正确，或个别牙早接触；③印模、模型不准确(含制作过程中模型被损伤)，义齿组织面与其覆盖的口腔组织面形态不一致。7.选磨选磨与调（牙合）是对义齿咬合关系的全面调整，使义齿达到平衡（牙合）。由于制作义齿的过程工序特别多，任何步骤出现误差，都会使义齿牙列有某种改变、变形导致正中（牙合）、非正中（牙合）的平衡受到影响。(1)选磨调（牙合）的注意事项1)消除压痛点：选磨一定要在无压痛的情况下进行。2)选磨应分清哪是障碍点(或者是早接触点)，在一般情况下接触点少时此接触点即为早接触，接触点多时，其中成圈形者或着色深者为早接触点。3)选磨要适当：不要一次磨除过多，应在选磨后仍有接触，但已不是障碍点。(2)选磨法1)正中（牙合）选磨：正中（牙合）接触（牙合）印的诊断：只观察上颌舌尖和下颌颊尖，如果有一个牙尖没有（牙合）印就可诊断为正中（牙合）接触不全。选磨：对（牙合）中央窝和近远中边缘上的（牙合）印进行调磨，直到支持尖(上舌尖或下颊尖)都有（牙合）印为止。若支持尖有早接触，到底磨尖还是磨窝，要移到平衡侧看，如果该尖在平衡侧还是早接触就磨尖，否则只能磨对（牙合）的窝。2)侧方（牙合）的选磨：首先应消除尖牙的干扰(工作侧)即磨上尖牙的舌斜面和下尖牙的唇斜面，以磨下尖牙为主。工作侧选磨原则是单颌少量顺向走，即每次只磨单颌的早接触点。而且磨的量要少，磨的方向与运动的方向一致。主要磨上颌后牙颊尖的舌斜面和下颌后牙舌尖的颊斜面(磨非工作尖、工作斜面)。平衡侧：磨上后牙舌尖的颊斜面，下后牙颊尖的舌斜面(磨工作斜面)尽量保持支持尖的高度。3)前伸（牙合）的选磨：前牙接触后牙不接触，选磨下前牙的唇斜面，若一侧后牙有接触，则要同时选磨，直到有3点接触为止。后牙磨上颌颊尖的近中斜面，下颌颊尖的远中斜面。(3)选磨效果的检查：选磨早接点，原地点重得，越磨点越大，越磨点越多意为用不同色纸检查原先接触点存在还要重新得到比原来更大的接触点。(4)选磨要有全局观点1)上下要兼顾：选磨时上下颌要兼顾，上下交替进行。2)左右兼顾：选磨正中（牙合）和侧方（牙合）时都要同时选磨左右侧的早接触。3)前后兼顾：由其前伸（牙合）平衡选磨时，要前牙切缘均匀接触，后牙也有接触。4)内外兼顾：不论磨前牙或后牙都要随时咬住后牙，看垂直距离是否合适，如果垂直距离合适了，即使有个别牙不接触，也不要再磨改了。[问答题]22.无牙颌的口腔检查正确答案：详见解析参考解析：1.颌面部检查患者面部有无畸形、缺损，左右是否对称，面下1/3高度与面长是否协调，颞下颌关节情况，上唇部的丰满度，上唇的长短是否左右相等，上唇运动时左右长短有无明显差别，因为上唇与排列上前牙密切相关。2.牙槽嵴检查拔牙创口是否愈合，有无残根、骨尖、瘘管，下颌隆突或上颌结节是否过分突出，若有上述情况，须做外科处理。检查上下颌弓的形状和大小是否协调，上下颌弓形状、大小不协调会给排牙带来困难。3.颌弓的大小和形态颌弓的形态一般分为方圆形、卵圆形、尖圆形三种，并有大、中、小之分，对选择人工牙的大小、形态和排列有重要指导作用。4.上下颌弓的位置关系（1）水平关系①正常：上下颌弓前后位置关系正常，形状、大小大致相等。侧面观上下颌弓的唇面基本在同一水平面上，或上颌在下颌的略前方。②上颌前突：上颌弓大，下颌弓小，上颌位于下颌的前方和侧方。③下颌前突：上颌弓小，下颌弓大，下颌位于上颌的前方和侧方。（2）垂直关系指上下颌弓的上下关系，在正中颌位时，上下牙槽嵴之间的距离即颌间距离。①颌间距离大：牙槽嵴吸收较多，人工牙排列方便，但义齿固位、稳定性较差。②颌间距离小：表明牙槽嵴丰满，有利于义齿的固位和支持，但排牙较困难，常需要磨改人工牙的盖嵴部。③颌间距离中等：牙槽嵴有一定的高度和宽度，有利于人工牙的排列和义齿的固位及支持。5.上下唇系带注意位置是否与面部中线一致，附着点位置如何。如牙槽嵴低平者，肌、系带附着点离牙槽嵴顶近，甚至与之平齐。当肌、系带运动时，易造成义齿脱位。6.腭穹隆其形态与义齿的固位、稳定有很大关系。7.舌体由于失去了牙列的限制，无牙颌患者舌体常常变大，舌运动时易影响义齿的稳定。如果舌的位置不正常，处于后缩位，容易推动义齿脱位。故检查时，应注意舌的位置、形态、舌体大小和活动情况等。正常时，舌的前部边缘约停在下前牙切缘或牙槽嵴顶处。8.旧义齿检查对于戴过全口义齿的患者，要询问其重做的原因和要求，特别要了解患者对原义齿有哪些不满意之处，以便做新义齿时克服原义齿的缺陷。当然还要检查原义齿是否将患者的口腔黏膜压伤，有无溃疡，如有，应先停戴旧义齿，并等待黏膜恢复正常后再着手制取印模。[问答题]23.全口义齿的排牙正确答案：详见解析参考解析：1.选牙要考虑质地、形态、大小及价格等各方面因素。（1）质地有塑料牙和瓷牙两类。（2）形态、色泽和大小①选前牙a.大小：参照口角线、笑线、颌弓大小、颌间距离、患者脸型来选择。b.形态：依据患者脸型、颌弓外形等确定。c.颜色：根据患者肤色、年龄、主观要求等确定。②选后牙a.近远中径总长度约等于尖牙远中面到基托后缘之前5mm的距离。b.后牙牙色与前牙牙色协调一致。c.后牙（牙合）面形态与全口义齿的咬合观点有关。2.排牙原则（1）美观原则①牙列弧度与颌弓型一致。②上前牙位置要衬托出上唇的丰满度。a.上前牙唇面至切牙乳突中点一般以8～10mm。b.年轻人，上尖牙顶连线通过切牙乳突中点；老年人可与乳突后缘平齐。c.上尖牙唇面通常与腭皱的侧面相距（10.5±1）mm。d.上前牙切缘露出上唇下2mm，年老者露出较少。③牙排列要体现患者的个性。a.尽可能模仿患者原有的真牙排列。b.处理切缘、颈缘时要考虑年龄差异。c.可模仿真牙的轻度拥挤和扭转。d.根据上下颌骨的位置关系排列前牙的覆（牙合）、覆盖。e.患者原有面部缺陷或中线偏斜等，要用人工牙列弥补。f.上前牙的排列要参考患者的意见。（2）组织保健原则①人工牙列不妨碍唇、颊、舌肌的活动，处于肌平衡位置。②（牙合）平面与鼻翼耳屏线平行，其高度位于舌外侧缘最突出处，有利于义齿在功能状态下的稳定。③后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上，使合力沿垂直方向传至牙槽嵴。④如果牙槽嵴吸收过多，要根据牙槽嵴斜坡倾斜方向调整后牙倾斜度。⑤前牙排成浅覆（牙合）、浅覆盖、正中（牙合）时前牙平接触，在前伸及侧方运动时至少有1mm的范围内，下牙能沿上牙斜面自由滑行。⑥在上下牙自由滑行过程中，要有平衡（牙合）接触。⑦减少功能状态下的不稳定因素，适当降低非功能尖的高度。（3）咀嚼功能原则有效的咀嚼和满意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最广泛的牙尖接触，尖窝交叉关系要稳定，尽量选用解剖式或半解剖式人工牙，以提高咀嚼功能。3.排牙方法（1）前牙常规排列方法①11：近中接触点与面部中线一致，切缘与（牙合）平面平齐，颈部略向腭侧及远中倾斜，唇面与（牙合）堤唇面一致。②22：近中面与中切牙相接触，切缘低于（牙合）平面1mm，颈部向远中、腭侧的倾斜度大于中切牙，唇面与（牙合）堤唇面一致。③33：牙尖与（牙合）平面一致，颈部向唇侧微突、向远中倾斜度介于中切牙和侧切牙之间，唇面与（牙合）堤唇面一致。④下颌中切牙：切缘高出（牙合）平面1mm，牙长轴稍