精神科入院记录范例

榆林市精神卫生研究所（榆林安康医院）入院记录科别：精神科住院号：姓名：杜××性别：女年龄：30岁民族：汉职业：农民婚姻状况：已婚出生地（详细住址）：榆阳区**镇**村入院时间：2010年10月7日记录时间：2010年10月7日病情陈述者：患者母亲主诉：猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月。现病史：患者自3月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。9月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给以利培酮治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，要求住院治疗。发病以来，睡眠差，食纳减少，大小便正常，无自杀外逃等现象。既往史：平素体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。个人史：出生于榆林，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常8岁上学，成绩好，1980年初中毕业，回乡务农。病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。婚育史、月经史：1987年经自由恋爱，于1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。无子女。月经16(3-5/28)1991-11-20，量中等，无痛经史。1990年3月怀孕，5月中旬人工流产，近两月因夫妻时起争执，无法共同生活已分居。家族史：丈夫体健。父母及一姐一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”。表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。体格检查T37.2℃P76次/分R18次/分BP110／70mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。专科情况：一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动,注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。精神运动：主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。知觉：有言语性幼听，无错觉及感知综合障碍。言语及思维内容：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。智力：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。定向力及自知力：时间、地点、人物及自身环境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。辅助检查：⑴血常规、尿常规正常；⑵脑电地形图正常；⑶scl-90测试报告：躯体化1.3，强迫1.0，人际敏感1.8，抑郁1.5，焦虑1.7，敌对2.3，恐