江西省居民肿瘤病例报告卡

区（县）编号ICD-10编码ICD-O编码江西省居民肿瘤病例报告卡门诊号住院号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断：原诊断日期：更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断：原诊断日期：出生年月年月日民族家庭电话婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡镇）居委会（村）诊断依据：在□内打√病理.>50%临床1病理（继发）6诊断依据：在□内打√病理.>50%临床1病理（继发）6X线、CT、超声、内窥镜2病理（原发）7手术、尸检（无病理）3尸检（有病理）8生化、免疫4不详9细胞学、血片5死亡补发病0诊断（部位）具体部位（如食管上段、中段、下段，小肠十二指肠、空肠、回肠）病理学类型（肿瘤形态学）如鳞状细胞癌、腺癌等（如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判断首次诊断日期年月日报告单位本单位报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因肿瘤、其他疾病病史摘要（主诉、临床表现和主要检查情况病史摘要（主诉、临床表现和主要检查情况）尽量填写详细诊断，如低分化腺癌，中分化鳞癌等。填卡说明：1卡片编号、ICD－10和ICD-O编码由疾控人员填写2如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。3如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。4“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁5填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。6填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。7诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。江西省疾病预防控制中心印制江西省肿瘤登记月报表市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码发病例数：例死亡例数：例姓名性别年龄婚姻状况职业居住地址肿瘤部位诊断日期肿瘤形态学肿瘤行为（动态）诊断依据诊断单位死亡日期死亡原因备注江西省居民恶性肿瘤新发病例登记簿江西省疾病预防控制中心印市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码编号姓名性别年龄职业具体居住地址工作单位诊断分类确诊日期最高诊断单位随访时间随访情况死亡日期死亡原因备注说明：1本表供各级医疗机构登记肿瘤病例，请详细填写姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人2性别：①男；②女3诊断分类要填写具体，明确解剖部位及组织学类型4诊断单位：①省级医院；②市级医院；③县（区）级医院；④乡（镇）卫生院；⑤其它；⑨不详5随访时间、随访情况：为随访人员（乡镇防保人员等）填写。随访情况填写项目为：①生存；②户口迁出；③死亡；④失访6死亡原因：不一定为肿瘤江西省居民恶性肿瘤死亡病例登记簿江西省疾病预防控制中心市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码编号姓名住址性别出生日期年龄文化程度婚姻状况职业（工种）肿瘤名称（部位，病理组织类型）诊断依据诊断日期死亡时间死亡地点备注说明1本表供各级医疗机构登记肿瘤病例2性别：①男；②女