2014年护理不良事件成因分析年度报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2014年护理部继续规范护理不良事件上报制度，实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。2014年护理不良事件共上报30起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2014年护理不良事件发生类型统计护理不良事件发生类型次数比率护理不良事件发生类型次数比率给药错误13%针头滑脱310%管路滑脱1033%医疗处置事件620%跌倒310%烧烫伤事件13%针扎事件27%其他414%2014年护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比外科930%内二科517%中医疼痛康复科414%妇产科310%内一科310%感染性疾病科310%手术室26%急诊科13%2014年护理不良事件发生类型统计柱状分析图2014年护理不良事件科室分布图 一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程:由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科护士的培训不扎实。2、不严格执行护理巡视制度：巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛；未及时为卧床病人翻身，翻身时不注意各类管路护理。3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。4、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、烫伤。5、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任心而造成不良事件发生。6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。二、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格遵守操作规程和各项制度。严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要有记录，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，做好病人疾病、饮食及安全等方面的宣教工作，防止因护理工作不到位而发生意外。3、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病及常用护理技术操作流程的培训，定期组织专科知识培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。4、护理部及科室加强相关法律法规及护理不良事件警示教育，了解护理工作中潜在的法律问题，提高护士安全防范意识，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

5、护士长加强监管力度及安全管理，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。