螺旋c检查在慢性化脓性中耳炎诊断分型及治疗中的应用

螺旋c检查在慢性化脓性中耳炎诊断分型及治疗中的应用

最有效的治疗方法之一是手术。因此，正确的治疗前分类对于治疗和预后非常重要。CT扫描是确定中耳疾病的首选影像学检查方法,国内外学者对此做了多方面探讨。由于中耳解剖结构细微复杂,还无一种CT图像能全面细致地显示中耳所有结构,而将螺旋CT3种(轴位HRCT,冠状位MPR和3D重建)图像结合用于CSOM的诊断分型及手术计划制定的研究尚不多见。本文通过轴位HRCT扫描、工作站冠状位MPR、3D重建图像与手术病理结果对比研究,探讨螺旋CT3种图像相结合对于CSOM诊断分型及治疗的临床应用价值,以期为耳部显微外科手术提供广泛又有价值的信息。1材料和方法1.1耳间耳间病65例79耳经手术病理及临床证实的CSOM,男34例42耳,女31例37耳,年龄5～71岁,平均38岁,病程6个月～38年。临床表现为59例71耳外耳道流脓,61例74耳听力不同程度下降,58例69耳鼓膜穿孔、内陷或增厚,60例70耳耳鸣、眩晕,10例13耳面瘫,3例3耳伴耳后骨膜下脓肿,2例2耳伴耳源性脑脓肿。全部病例均于治疗前行耳颞部螺旋CT检查。1.2学习方法1.2.1扫描范围及重建采用PICKER公司PQ6000螺旋CT机、VoxelQ工作站。患者仰卧位,扫描基线为上眶耳线,扫描范围从外耳孔下缘至岩骨上缘,层厚1.0mm,层距1.0mm,kV120,mA200,矩阵512×512。行轴位HRCT扫描,分别以两侧中耳为中心进行0.5mm密集重建,并将上述重建图像传至工作站行冠状位MPR及听骨链3D重建。3D重建采用表面遮盖成像法,观察阈值为100～300HU。1.2.2数据分析采用盲法由2位副教授观察轴位HRCT、冠状位MPR和3D图像上耳部结构显示情况,并与手术结果对照分析。1.2.3ct类型将国内通用CSOM诊断分型标准与CT表现结合分为3型:单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。1.2.4统计分析采用χ2检验进行统计学分析,SPSS10.0统计软件处理。2耳炎的类型79个患耳中,经HRCT诊断为胆脂瘤型中耳炎31耳,肉芽肿型37耳,单纯型11耳。术后诊断为胆脂瘤型中耳炎29耳,其中3耳合并肉芽肿,肉芽肿型41耳,单纯型9耳。2.1合并症证组织结构单纯型中耳炎CT表现为鼓室、鼓窦和乳突气房内积液,有液平(图1),无骨质破坏及软组织影。乳突主要为气化型。肉芽肿型和胆脂瘤型中耳炎具有以下共同CT征象:(1)异常软组织影。其形态为①团块状影26耳,软组织团块状充盈鼓室或鼓窦,范围较局限(图2),均为胆脂瘤型;②弥漫状5耳,软组织影弥漫充填大部分鼓室、鼓窦及外耳道,其中胆脂瘤伴肉芽肿形成3耳,肉芽肿并积脓2耳;③片网状37耳,呈不规则片状、分散的网状、条索状在听小骨周围环绕或分布在鼓窦及鼓窦入口处(图3),此表现均为肉芽肿型。(2)骨质破坏。听骨破坏、移位,表现为残缺、碎点状或全部消失(图4)。29耳胆脂瘤型均有听骨破坏。39耳肉芽肿型除2例无听骨破坏外余多为局限性破坏,程度也较轻微。盾板变钝或缺损、上鼓室扩大、鼓室天盖、骨性半规管、乙状窦板、面神经管水平段破坏胆脂瘤型多见(图5,6)。(3)乳突骨质浓密主要为硬化型和板障型,胆脂瘤型乳突硬化型22耳,板障型3耳,混合型5耳;肉芽肿型乳突板障型22耳,硬化型10耳,混合型6耳。(4)合并症均发生在胆脂瘤型。耳源性脑脓肿2耳,耳后骨膜下脓肿3耳。2.2csom结果对照分析,主要有2.3种图像表现特点根据3种图像对中耳细微结构的优显率不同,我们分别将3型中耳炎在3种图像中显示最佳部位的病变征象进行统计,并与手术病理结果对照分析。2.2.13型CSOM轴位HRCT优显部位病变征象比较,见表1。2.2.23型CSOM冠状位MPR图像优显部位病变征象比较,见表2。2.2.33D重建、轴位HRCT、冠状位MPR图像显示听骨破坏术前、后比较,见表3。2.2.43型CSOM术前CT诊断与手术病理及临床诊断结果比较,见表4。3对于分型常欠准确CSOM传统上分为单纯型、肉芽骨疡型(简称肉芽肿型或骨疡型)和胆脂瘤型,临床上一般以鼓膜穿孔类型、耳内分泌物性状及听力下降程度对其分型常欠准确。特别是近年来发现很多中耳的慢性病理改变甚至严重的病变,鼓膜外观可以正常,患者可无耳科症状,即呈隐蔽性发病,术前更难得到可靠的诊断分型。随着CT的问世,HRCT扫描作为CSOM诊断分型的检查手段越来越受到临床的重视。本研究根据CSOM的CT表现特征将其分为单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型,与手术病理对照结果表明CT分型与临床病理有良好的对应关系。3.13组织学特性检测本组79耳CSOM其特征性CT表现为中耳内渗液、软组织影、骨破坏、乳突骨密度增高。根据以上特点单纯型中耳炎与另外2型容易鉴别。单纯型表现为中耳腔内渗液,多数可见液平,无骨破坏和软组织影。本组CT诊断单纯型中耳炎11耳,其中有2耳保守治疗效果差,手术见下鼓室有肉芽组织,9耳分型正确,符合率97.5%。Paparella等认为中耳炎的性质在中耳炎病理过程中处于动态变化是一个连续的过程。张全安的研究发现肉芽组织在渗液机化、吸收过程中起源于黏膜下间隙,与渗出液的积存、机化和吸收同时发生在同一区域的同一病理过程,炎性渗出液在中耳停留时间越长,肉芽组织形成的机会就越多。本组病例手术结果符合文献报道的病理研究结果,提示当CT扫描CSOM中耳腔有软组织影出现则不应再归为单纯型。胆脂瘤型与肉芽肿型鉴别有一定难度,因两者中耳腔内均有软组织影和骨破坏。但有一些特征可供分型参考。根据软组织形态对2型大多数可达到定性诊断。本组病例团块状软组织均为胆脂瘤型,而片、网状及条状软组织影均为肉芽肿型,与手术病理符合。软组织存在的部位对2型鉴别也有意义,软组织发生在上鼓室及鼓窦胆脂瘤型更常见,2型间有显著性差异(Ρ<0.05),与文献报道一致。值得注意得是,当软组织弥漫状充填中耳腔时则两者区分困难,本组有5例CT均诊断为胆脂瘤型,手术证实为胆脂瘤伴肉芽肿形成3例,肉芽肿并积脓2例。文献报道软组织密度对定性诊断无特征性意义。本研究未对软组织影CT值进行统计分析。听骨及其他骨结构破坏是CT对CSOM诊断分型的另一重要依据。Swartz报道胆脂瘤型中耳炎听骨破坏达100%,且程度较肉芽肿型严重。本文结果与Swartz报道基本相同。本组锤骨破坏胆脂瘤型发生率26.7%,肉芽肿型7.9%;砧骨破坏发生率胆脂瘤型16.7%,肉芽肿型7.9%,2型间有显著差异(Ρ<0.05)。盾板为胆脂瘤型中耳炎骨质破坏最常见部位,本组资料中发生于Prussak’s腔胆脂瘤盾板破坏发生率90.0%(27/28),肉芽肿盾板破坏发生率23.7%(9/19),与手术结果一致。提示盾板破坏是松弛部胆脂瘤较早期特征性表现。上鼓室、鼓窦及其入口扩大、鼓室天盖等骨结构破坏胆脂瘤型均较肉芽肿型发生率高。听骨移位的发生在胆脂瘤型(56.7%)与肉芽肿型(10.5%)间存在显著性差异(Ρ<0.05),胆脂瘤型更易发生听骨移位,肉芽肿型则相对少见。胆脂瘤由角化鳞状上皮产生,其内充满层状的角化物质、脱落上皮、胆固醇结晶和炎性渗出物,并为复层鳞状上皮包裹而形成,具有膨胀性生长趋势,易对听小骨造成压迫移位。而肉芽组织多引起听小骨的粘连固定,发生听骨移位少且程度轻。乳突改变对CSOM诊断分型也有意义。本组单纯型中耳炎以气化型乳突为主(90.9%),胆脂瘤型中耳炎以硬化型乳突为主(73.3%),肉芽肿型以板障型乳突为主(55.3%),与文献报道符合。3.2冠状位mpr图像对csom分型诊断的影响李真林对正常中耳结构HRCT轴位、冠状位扫描对比结果显示大多数中耳结构在2个扫描角度配合上有显著差异。中耳结构优显率的显著差异主要反映了这些结构排列和走行方向对扫描的影响,扫描配合使用可弥补两者缺点、提高优显率。本研究轴位HRCT对锤骨、砧骨、锤砧关节显示清晰。同时轴位对显示上鼓室、鼓窦及其入口的扩大较冠位佳。根据轴位HRCT表现特征对CSOM分型较容易,典型病例均做出了准确的定性诊断。冠状位MPR图像相当于中耳的正位观,可清晰显示软组织在中耳腔的分布范围及形态。本研究冠状位MPR图像对软组织与轴位像观察结果一致。冠状位是盾板、鼓室天盖显示的最佳切面,较小的骨破坏就可在冠状位上显示,破坏明显时轴位才可显示。对鼓膜嵴及外耳道上、下壁的情况显示优于轴位。本组79耳行听骨链3D重建,对3型CSOM听骨破坏的判断与轴位及冠位MPR像所得结论一致。3DCT可多方位、多视角观察耳部空间关系,尤其是直观、立体地显示听骨链的细微解剖结构,提高了听骨病变诊断的准确性。但3D图像显示鼓室壁骨质改变和异常软组织情况的能力较差,重建技术易受人为因素影响,如选择不恰当的阈值会造成假阳性和假阴性。因此,虽然3D重建可以在2DCT的基础上增加更多信息量,但不能代替2DCT单独用于CSOM分型诊断。综上所述,螺旋CT连续容积扫描可获得高清晰度轴位图像,利用