变应性肉芽肿性血管炎的临床分析

变应性肉芽肿性血管炎的临床分析

变应性肉芽肿性血管炎是一种罕见的中血管综合征，病因不明，伴有中血管。1951年，病理学者chukg和staus首次报告了这一点，因此也被称为chung-staus综合征（cs）1'。好发于中青年,男、女性别无差异。在我国的发病率约为百万分之2.4。虽然近年来有一些关于CSS的报道,但尚未被大家完全认识。现报告近期我院收治的2例CSS患者的病例资料,结合对国内发表的临床诊断为CSS的28例患者的资料进行文献复习及临床分析,以提高大家对CSS的认识及诊疗水平。嗜酸细胞感染病例1患者女性,60岁。诉“皮疹1个月,腹胀20d,发热、咳嗽咳痰及气促4d”。患者1个月前因全身瘙痒、皮疹于当地就诊,考虑“荨麻疹”,间断予以“地塞米松”抗过敏治疗,症状无缓解,于2013年5月19日就诊于皮肤科;因腹胀于5月20日查胃镜发现胃窦多发溃疡(A1期),考虑消化道症状较轻,继续予以“地塞米松”抗过敏治疗9d,同时予以“奥美拉唑”抑酸,患者皮疹消退;6月3日患者出现发热、咳嗽咳痰及气促,胸部CT检查示肺部感染(图1),于2013年6月7日收入我科。既往有“甲亢”、“慢性胃炎”、“冠心病”病史。体检:双肺可闻及哮鸣音。6月6日血常规:WBC13.9×109/L,中性粒细胞0.539,嗜酸粒细胞0.148,予左氧氟沙星抗感染,患者症状缓解,但仍有气促。6月13日复查血常规:WBC12.79×109/L,嗜酸粒细胞0.31;6月14日胸部CT示右中叶病变较前增多(图2)。心电图示窦性心动过速。心脏彩超示左室舒张功能减退。肺功能轻度阻塞性通气功能障碍,激发试验阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体核周型(P-ANCA)、抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型(C-ANCA)阴性;G试验及GM试验均为阴性;粪常规未见寄生虫卵;多次复查血常规示嗜酸粒细胞升高,均>0.20;骨髓细胞学检查示嗜酸粒细胞明显增高,未见幼稚细胞;MRI示多组副鼻窦炎;6月23日胸部CT示右中肺病变继续进展(图3)。纤维支气管镜检查示右中下叶可见脓性分泌物,灌洗液嗜酸粒细胞为20%;(6月28日复查胃镜示胃溃疡已愈合,胃窦部活检示黏膜慢性炎症,嗜酸粒细胞浸润,30~35个/高倍视野图4)。诊断为CSS。6月29日予以泼尼松50mg/d,7月12日复查血常规,嗜酸粒细胞下降至0.0384,泼尼松改为40mg/d维持治疗,患者症状渐缓解,多次复查血常规嗜酸粒细胞均正常;9月2日复查胸部CT示右中叶病变基本吸收(图5);复查胃镜示胃溃疡已愈合,胃窦部活检示黏膜慢性炎症,嗜酸粒细胞浸润,8~10个/高倍视野。嘱继续口服泼尼松片,酌情减量,目前该患者仍在随访中,一般情况可。病例2患者男性,23岁。诉“咳嗽咳痰1个月”。曾于2013年4月13日在我院门诊就诊,血常规检查:WBC4.92×109/L,中性粒细胞0.450,嗜酸粒细胞0.053;胸部CT检查示右中肺感染,予以阿奇霉素、肺力咳口服10d,症状无改善,为进一步诊治入住我科。其外祖父有支气管哮喘病史。体检:体温36.9℃,神清,浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。血常规(4月23日):WBC5.50×109/L,中性粒细胞0.440,嗜酸粒细胞0.175;大便常规检查未见寄生虫卵。生化全套、凝血功能、肝炎全套均未见异常。肺炎支原体抗体(MP-AB)、肺炎衣原体抗体(CP-AB)、结核菌抗体(TB-AB)及人类免疫缺陷病毒(HIV)均为阴性;C反应蛋白(CRP)0.09mg/L;血沉2mm/1h;心电图:ST改变;肺功能:轻度混合型通气功能碍、支气管舒张试验阴性。复查胸部CT(4月24日):右中肺感染情况大致同前。入院后予以左氧氟沙星抗感染、化痰及雾化平喘等对症支持治疗,患者咳嗽症状无改善,双肺仍可闻及哮鸣音,完善G试验、GM试验、P-ANCA、C-ANCA、自身免疫抗体谱阴性。骨髓细胞学检查示嗜酸粒细胞增多,占16%。CT检查示双侧上颌窦炎及左侧筛窦炎。纤维支气管镜检查示支气管炎症。考虑为CSS。停用左氧氟沙星,4月28日加用甲基泼尼松龙40mg/d治疗,患者咳嗽减轻,肺部哮鸣音较前减少。5月5日复查血常规:WBC8.95×109/L,嗜酸粒细胞0.035;复查胸部CT示右中肺内侧段病灶情况大致同前,两下肺感染可能。降钙素原(PCT)<0.05ng/mL;CRP2.16mg/L,继续予以甲基泼尼松龙40mg/d治疗,患者咳嗽消失,双肺哮鸣音基本消失。5月12日复查胸部CT示右中肺内侧段病灶情况大致同前,两下肺病变已吸收。继续口服泼尼松片,2013年6月18日复查血常规正常;胸部CT示右中肺病变较前吸收。目前随访患者一般情况尚可。文献检索与选择我们以“变应性肉芽肿性血管炎”为关键词通过万方数据库(1982~2013年)进行文献检索,得到文献30篇,剔除综述等文献10篇,获得相关病例报告文献20篇［2-19］。选取符合美国风湿协会(ARC)诊断标准的28份病例,结合本组2例CSS患者的资料进行临床分析。一、例年龄性别分布30例患者中,男16例(53.3%),女14例(46.7%);年龄7~76岁,平均41.1岁。1例患者有麻疹病史,5例患者有花粉、粉尘或药物过敏,3例患者有鼻息肉或鼻中隔切除术史。二、正常患者体格检查及体征20例患者以喘息为首发症状(66.7%),9例患者伴有发热(30.0%),8例患者出现咳嗽(26.7%),6例患者出现胸闷(20.0%)。肺部体格检查正常1例,异常17例,未描述12例。阳性体征包括:11例患者出现哮鸣音(64.7%),其中1例存在喉鸣音,3例存在湿性啰音(18.0%),2例呼吸音减低(11.7%)。14例曾误诊为支气管哮喘(46.7%),3例误诊为肺结核(10.0%),2例误诊为肺癌(6.7%),2例误诊为急性冠脉综合征及心肌梗死(6.7%),1例误诊为皮肌炎(3.3%),1例误诊为巴德-基亚里综合征(3.3%),1例误诊为特发性血小板减少性紫癜(3.3%)。三、患者临床症状表现为3例患者存在过敏性鼻炎(1.0%),3例患者存在鼻息肉(1.0%),18例患者存在鼻窦炎(60.0%),19例存在支气管哮喘症状(63.3%)。15例(50.0%)患者皮肤受累,其中12存在皮疹或皮下结节,3例出现皮肤瘀斑或紫癜;11例出现神经系统累及症状(36.7%),其中10例主要为四肢麻木或肌力下降,1例表现为意识错乱、昏迷等脑梗死改变;10例患者伴有腹痛、腹泻甚至出血等消化道症状(33.3%);4例患者病变累及心脏,表现为心功能不全或冠心病(13.3%),2例病变累及肾脏,表现为血尿和蛋白尿(6.7%),2例患者病变累及血管,表现为雷诺现象或间歇性跛行(6.7%);2例患者出现眼病(6.7%),表现为突眼及视力下降;1例出现四肢游走性关节疼痛(3.0%)。四、云状或斑网状8例提供X线胸片,1例胸片未见明显异常(12.5%),其余7例存在异常(87.5%),主要表现为云雾状或斑片状影。18例提供胸部CT检查,其中10例表现为浸润样、渗出性或玻璃样改变(55.5%),3例表现为弥漫性间质样改变(16.7%),2例表现为纤维条索絮状改变(11.1%),3例表现为结节样改变(16.7%),3例伴有肺门淋巴结或纵膈淋巴结肿大,3例伴有胸腔积液或心包积液,2例伴有冠状动脉硬化。五、血管炎检查28例(93.3%)存在嗜酸粒细胞增高,比值在0.12~0.64之间,平均值为0.295。12例进行血管炎相关检查,其中6例(50.0%)患者P-ANCA、C-ANCA均为阳性。9例行骨髓穿刺检查,其中8例(88.9%)患者均表现为嗜酸粒细胞增多。六、心脏疾病检查6例进行支气管镜检查,其中3例(50.0%)存在嗜酸粒细胞浸润依据。8例提供心电图检查,3例(37.5%)存在心电图异常,1例表现为房颤,2例表现为ST-T改变或心肌梗死改变,6例提供心脏彩超检查,2例(33.3%)存在异常,主要表现为心脏扩大或肺动脉高压,5例存在肌电图异常,表现为多发外周神经如腘神经功能受损。5例存在肺功能异常,主要表现为混合型通气功能障碍,其中1例支气管舒张试验阳性。5例行胃肠镜检查,主要表现为溃疡或糜烂改变;14例提供病理活检依据,其中肺部来源4例(28.6%),皮肤来源4例(28.6%),胃肠道来源2例(14.3%),肾脏来源1例(7.14%),神经肌肉来源1例(7.14%),淋巴结来源1例(7.14%),鼻部来源1例(7.14%)。七、免疫抑制剂治疗14例予以甲基泼尼松龙治疗,13例予以泼尼松治疗,7例予以免疫抑制剂(环磷酰胺)治疗,1例予以人免疫球蛋白治疗。其中3例治愈,27例好转,无死亡病例。随访12例,随访时间为出院后3个月~2年,目前一般情况均良好。anca检查与影像学检查的关系CSS是一种主要以哮喘、外周血嗜酸粒细胞升高、血管炎为特征的疾病,其病因不明,发病机制主要与体内外多种因素影响诱导抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关抗原释放而诱发细胞免疫和体液免疫共同参与血管炎的发生有关［20］。其病程为3~7年,包括前驱期、嗜酸粒细胞浸润期及血管炎期,典型病理表现有3种:1坏死性血管炎;2嗜酸粒细胞组织浸润;3血管外肉芽肿。在同一个组织器官中,3种病理改变可同时存在,也可以单独存在。CSS临床表现因血管炎累及器官不同而异,主要为呼吸道、肺部及肺外表现。27%的患者早期表现为变应性鼻炎、鼻窦炎及哮喘,后期多数患者呈现肺内浸润性病变,出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状。哮喘是本病的主要症状或首发症状,但相关报道发生率不一,为59%~100%［21］,由于哮喘患者使用激素治疗,往往可以掩盖CSS的临床表现,仅当哮喘症状控制,激素剂量减少或停用,被激素掩盖的CSS症状才会暴露出来。肺外表现以神经、肌肉、皮肤为最常见。58%~78%的患者出现神经系统损害,以周围神经病变特别是腓神经及腘神经多见［22］,表现为肢体麻木疼痛、肌无力、腱反射减退或消失等;少数发生蛛网膜下腔出血［23］、脑出血或脑梗死。51%~69%的患者可出现皮疹(斑匠疹、红斑、紫癜、荨麻疹)或皮下结节,其中皮下结节为特征性表现［24］,当后期出现血管炎性病变时,可出现手指缺血性溃疡、指端坏疽、雷诺现象等。17%~35%的患者可出现心功能受损、冠状动脉受累、心律失常、心包积液、肺动脉高压、二尖瓣关闭不全或限制性心肌病等改变［25］。17%~56%的患者伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻及消化道出血、穿孔,甚至腹膜炎等消化道症状。15%的患者可出现肾脏受累,表现为镜下血尿,蛋白尿,肾脏病理检查可发现肾小球肾炎、间质嗜酸粒细胞浸润或肉芽肿样改变［25］。5%的患者存在不同程度肌痛、游走性关节炎或小腿肌肉痉挛,以腓肠肌受累最明显。此外,Takanashi等［26］认为CSS可累及眼部,导致视力下降、眼突、眼球运动受限等表现。Ovadia等［27］发现可累及耳部,出现中耳炎等耳病,导致听力下降。实验室检查常存在血嗜酸粒细胞增多,>0.10或绝对计数>1.5×109/L;P-ANCA和C-ANCA均可出现阳性,但激素使用可影响ANCA检查结果。本文2例患者ANCA检查均为阴性,可能与激素治疗有关。影像学在诊断中发挥了重要作用,其中胸部X线主要表现为多发实变影(好发于双肺下叶,呈斑片状、云雾状阴影、网状结节影)、肺门淋巴结增大、心脏扩大等。胸部CT示磨玻璃样密度增高影、斑片状影、结节影、肺门及纵隔淋巴结增大及冠状动脉硬化,部分患者出现肺间质纤维化改变,1/3的患者有胸腔或心包积液,少数患者行鼻窦CT检查可出现鼻窦炎改变。部分患者心电图、心脏彩超检查可发现异常;肌电图检查示肌源性合并神经元损害;纤维支气管镜下肺泡灌洗液嗜酸粒细胞计数可发现嗜酸粒细胞增高。此外,病理学检查被认为是诊断CSS的“金标准”,组织活检一般取皮肤、肌肉、神经、胃肠道等肺外组织,肺活检较少采用,报道者不足10%。目前主要采用1990年美国风湿病协会的标准诊断CSS,包括:1哮喘史;2血嗜酸粒细胞>0.10;3单发或多发性单神经炎;4游走性或一过性肺浸润;5鼻窦炎;6活检示血管外嗜酸粒细胞浸润［28］。以上6条中有4条或4条以上者即可诊断为CSS。此诊断标准的敏感性为85%,特异性为99.