64层螺旋c对胃淋巴瘤和进展期胃癌的鉴别诊断价值

64层螺旋c对胃淋巴瘤和进展期胃癌的鉴别诊断价值

胃肠道肿瘤是神经系统最常见的肿瘤，也是肿瘤离开心脏的最常见器官。进展期，胃肠道肿瘤和胃肿瘤的图像表现出许多相似之处。ct上可能有胃壁增厚、腔内肿瘤、形态阴影、淋巴结肿大和远处转移等症状。虽然很难诊断，但两者的治疗有很大不同。多层螺旋CT胃肠道扫描不仅可以发现病灶,同时可以观察胃壁受累的程度和范围,淋巴结肿大及肿瘤的分期等。笔者回顾性分析21例胃淋巴瘤和46例进展期胃癌患者的64层螺旋CT(multidetectorcomputertomography,MDCT)平扫、增强后双期扫描和多平面重组(multiplanarreconstruction,MPR)表现,探讨进展期胃癌和胃淋巴瘤的CT表现差异,以提高对两者的鉴别诊断水平。1数据和方法1.1手术患者性别基因型检测搜集2008年6月至2009年4月期间在本院经胃镜活检或手术切除病理证实并行术前64层螺旋CT平扫、增强双期扫描和MPR的21例胃淋巴瘤和46例进展期胃癌患者资料。胃淋巴瘤患者(其中12例为手术证实,9例为胃镜活检证实)中男14例,女7例,年龄21～65岁,平均42.3岁。21例均为非霍奇金淋巴瘤,4例为结外黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma,MALT),17例为弥漫大B细胞性淋巴瘤(diffusedlargeBcelllymphoma,DLBCL)。进展期胃癌患者(均为手术切除病理证实)中男29例,女17例,年龄28～64岁,平均48.2岁。其中15例分化型腺癌(中-高分化腺癌)、22例低分化腺癌和9例印戒细胞癌。两者临床症状相似之处为上腹疼痛、腹胀不适、腹部肿块和黑便。1.2平扫和静脉对比采用Brilliance64层螺旋CT机扫描仪,患者于检查前禁食8h以上,扫描前10min口服500～1000ml温水。常规仰卧位,行平扫和增强后双期扫描。平扫参数:120kV,90mA,螺旋准直64×0.625mm,进床速度12mm/s,螺距为7。对比剂为优维显(Ultravist,300mgI/ml),80～100ml,用高压注射器(Medrad,USA)经前臂静脉团注,注射流率3ml/s,于注射开始后25s和50s后分别行动脉期、静脉期扫描。原始图像在BrillianceExtendedWorksapce工作站进行重组,横断重组层厚1.0mm,层间距1.0mm,MPR层厚2.0mm,层间距1.0mm。1.3胃腔水肿so-短刑周期胃由三名医师盲法(不知手术病理结果)阅片,根据平扫、增强双期扫描及MPR结果,记录病灶部位、范围、大小、大体形态、胃壁厚度、胃周围侵犯范围、胃黏膜面改变,胃腔扩张度及其他器官受累情况等。病灶大体形态:本组淋巴瘤采用Megibow等CT分类方法分为三种:(1)局限性增厚:胃壁局限性增厚,局部形成肿块,范围小于胃周径的25%;(2)节段性增厚:胃壁不均匀增厚且范围在胃周径的25%～50%;(3)弥漫性增厚:胃壁不均匀增厚,范围在胃周径的50%以上。胃癌采用Goseki等的CT分类方法:BorrmannⅠ型,局部形成结节状肿块,累及胃周径<25%;BorrmannⅡ型,具有深溃疡,周缘与正常胃壁分界清;BorrmannⅢ型,具有浅溃疡,周缘与正常胃壁分界不清,Ⅱ、Ⅲ型均累及胃周径25%～50%;BorrmannⅣ型,累及胃周径50%,与正常胃壁分界不清。肿瘤的侵犯范围以病变范围最广的层面测量。胃壁柔软度、扩张度和近侧胃腔梗阻判断:三期扫描胃腔形态是否有变化,病灶近侧胃腔是否有梗阻、扩张征象。胃周侵犯:胃壁浆膜面是否光滑,胃周脂肪间隙是否清晰,是否侵犯邻近器官。胃黏膜面改变:动脉期胃黏膜线是否完整;是否出现“白线征”:即动脉期及门静脉期病灶近胃腔表面处出现结节状、斑片状、条带状明显强化;黏膜皱襞是否增厚呈结节样改变(“梳齿征”)。1.4统计统计数据用SPSS10.0统计软件进行处理,两组之间的差异采用t检验,计数资料采用χ2检验进行分析,P<0.05为有统计学意义。2结果2.1现代肺癌进展期病例的随访21例胃淋巴瘤患者中3例累及胃窦,5例累及胃体,9例累及两个及以上部位,4例为弥漫浸润,同时累及两个及以上部位者共13例(13/21,61.90%)。46例进展期胃癌患者中12例贲门及胃底受累,15例胃窦受累,8例胃体受累,5例胃底、胃体同时受累,5例胃窦、胃体同时受累,1例累及全胃,同时累及两个或两个以上部位者共11例(11/46,23.91%)。两组病例比较多部位发生率有显著性差异(χ2=3.933,P=0.047),表明淋巴瘤累及多部位发生率明显高于进展期胃癌。2.2研究方法21例胃淋巴瘤病灶均出现胃壁增厚,厚度为1.3～5.4cm,平均(3.4±1.06)cm;46例进展期胃癌患者胃壁增厚为0.6～7.5cm,平均(3.78±1.41)CM,两组病例比较无显著性差异(t=1.081,P=0.283),表明胃淋巴瘤和进展期胃癌胃壁增厚程度无显著性差异。2.3两组临床疗效比较21例胃淋巴瘤患者中2例(2/21,9.52%)呈局限性增厚,3例(3/21,14.29%)呈节段性增厚,16例(16/21,76.19%)呈弥漫性增厚。46例进展期胃癌中呈BorrmannⅠ型5例(5/46,10.87%),BorrmannⅡ型14例(14/46,30.43%),BorrmannⅢ型20例(20/46,43.48%),BorrmannⅣ型7例(7/46,15.22%)。以病变范围最广层面测量,病灶侵犯胃周径>50%胃淋巴瘤16例(76.19%),胃癌7例(15.22%),两组比较有显著性差异(χ2=10.332,P=0.001)。胃淋巴瘤2例(2/21,9.52%)显示深溃疡形成,1例胃黏膜呈结节样增厚,即“梳齿征”(图1),进展期胃癌34例(34/46,73.91%)呈溃疡或溃疡浸润型。两组比较有显著性差异(χ2=8.979,P=0.003),表明进展期胃癌溃疡发生率高。2.4胃淋巴和进展期肺癌“白线征”发生率的比较35例(35/46,76.09%)进展期胃癌出现“白线征”(图2),21例胃淋巴瘤患者无一例出现,仅表现为动脉期扫描强化黏膜线连续性中断、模糊,两组比较有显著性差异(χ2=13.814,P=0.000),表明进展期胃癌“白线征”发生率高。2.5进展期肺癌形态变化1例(1/21,4.76%)胃淋巴瘤胃窦区病灶胃壁形态固定,近侧胃腔扩张。17例(17/46,36.96%)进展期胃癌出现胃腔形态固定、狭窄,近侧胃腔扩大(图3)。两组病例比较有显著性差异((χ2=4.918,P=0.027),表明进展期胃癌引起胃腔狭窄、近侧扩张发生率高。2.6进展期肺癌早期胃周脂肪间隙毒性检测17例(17/21,80.95%)胃淋巴瘤显示病灶处胃壁浆膜面光滑,胃周脂肪间隙清晰(图4),但无一例(0/46,0%)进展期胃癌出现,两组病例比较有显著性差异(χ2=25.8,P=0.002),表明进展期胃癌更容易出现胃周脂肪间隙受累。15例进展期胃癌出现邻近器官受累,其中8例侵犯胰腺,5例侵犯横结肠及其系膜,2例肝左叶受累。3胃淋巴组织病理学检测胃淋巴瘤起自胃黏膜和黏膜下层的淋巴组织,绝大多数为非霍奇金淋巴瘤(多为MALT和DLBCL,其他类型较少见),而霍奇金病罕见。胃淋巴瘤分为原发性和继发性两种,原发性淋巴瘤的诊断标准是病变局限于胃及引流区域淋巴结,全身无表浅淋巴结肿大,无纵隔淋巴结肿大,无肝、脾肿大及外周和骨髓受累等。本组21例胃淋巴瘤患者中9例为原发性,12例为继发性。胃淋巴瘤较胃上皮来源肿瘤患者发病年龄小,上腹疼痛无规律性,制酸剂不能缓解,呕血或黑便较少见。胃淋巴瘤和胃癌的治疗方案和预后完全不同,胃癌的治疗是以早期手术为主,放化疗为辅的综合治疗,而早期淋巴瘤采用抗幽门螺旋杆菌治疗或化疗联合局部放疗,对淋巴瘤患者施行保胃治疗,可避免胃部手术切除引起的不良反应和并发症,提高生活质量。故术前准确鉴别胃淋巴瘤和胃癌有非常重要的临床意义。64层MDCT扫描采集的数据达到各向同性,最薄层厚可达0.625mm,MPR图像,其质量与直接重组出来的横断图像完全相同,不仅能够发现病灶,而且能多方位清晰地显示肿瘤对胃壁的浸润程度和范围、大体形态、邻近结构受累情况。在疾病的早期,病变还未侵及黏膜或未向腔内突出时,胃镜和钡餐检查多为阴性,而CT则可以清晰显示胃壁情况,为临床医师制定治疗方案提供依据,具有非常重要的意义。胃淋巴瘤累及范围广,常累及两个及以上部位,而以胃体、胃窦最为多见,本组21例同时累及两个及以上部位者占61.90%(13/21)。而胃癌常发生于胃窦,同时累及两个及以上部位者仅占23.91%(11/46)。胃淋巴瘤侵犯>50%胃周径者占76.19%(16/21),而胃癌仅占15.22%(7/46)。这是由于胃淋巴瘤往往先在胃黏膜固有层和黏膜下层蔓延,再向腔内、外侵犯,淋巴细胞增殖未破坏正常细胞,无纤维组织增生,故胃淋巴瘤胃壁有一定的扩张度、柔软度,三期扫描胃腔形态有改变,即使胃壁弥漫性增厚,梗阻征象也较少见,与浸润性胃癌引起的管腔狭窄、僵硬、形态固定的“皮革胃”不同。胃癌是胃黏膜起源的病变,首先在黏膜表面生长,多数病灶黏膜表面不光滑,溃疡多见。胃淋巴瘤起源于黏膜下层,沿黏膜和黏膜下层浸润,故胃壁增厚明显、范围广,但溃疡较浅,仅表现为动脉期明显强化黏膜线连续性中断、模糊。本组21例胃淋巴瘤中仅9.52%(2/21)显示深溃疡形成,而进展期胃癌73.91%(34/46)呈溃疡或溃疡浸润型。本组76.09%(35/46)进展期胃癌黏膜面出现“白线征”,这是由于胃癌的微血管分布主要集中在肿瘤表面,对胃癌的血管造影和微血管造影的研究显示,胃癌毛细血管床十分丰富,故动脉期即开始强化,静脉期仍有大量对比剂滞留在迂曲变形的肿瘤血管内。而胃淋巴瘤肿瘤细胞密集,血供较少,动脉期和门静脉期均表现为中度均匀强化,无一例出现“白线征”。胃淋巴瘤和进展期胃癌均出现胃壁不均匀增厚,但胃淋巴瘤沿黏膜固有层和黏膜下层生长,胃周侵犯较晚,病变周围脂肪间隙清晰。这与进展期胃癌边界模糊、浆膜面呈结节状,胃周脂肪消失明显不同。本组21例胃淋巴瘤中仅19.48%(4/21)周围脂肪间隙模糊。100%(46/46)进展期胃癌出现胃壁浆膜面毛糙、小结节影或胃周脂肪间隙模糊,15例进展期胃癌出