经皮内镜下胃造口术的研究进展

经皮内镜下胃造口术的研究进展

0常规胃造口方法充足的营养支持可以减少受影响患者的并发症，改善他们的预后。如果胃肠功能正常，肠内营养（e）是营养支持的首选。肠内营养可以经鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空肠造口等多种途径进行,其中插入鼻胃管或鼻肠管简便易行,但长期使用易造成病人不适。因此,危重病人需要长期肠内营养时,通常进行胃造口或空肠造口,病人耐受较好。传统使用手术胃造口,缺点是并发症多和病死率高,费用高。1980年,非手术经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)被介绍应用于临床,优点是操作简便,并发症少。20多年来,PEG临床应用的范围不断地扩展,越来越受到重视。以下作者将介绍PEG的适应证、禁忌证、操作技术及并发症等进展。1胃造口的并发症和使用费用PEG是在内镜辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路,利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。PEG的优点是费用低、操作时间短(15~30min)、严重并发症少、创伤小、可局部麻醉、在床边进行、恢复快和成功率高等;而手术胃造口通常需要在全身麻醉下进行剖腹手术,费用高,并发症多。X线透视下胃造口(percutaneousfluoroscopicgastrostomy,PFG)需在影像科进行,不常应用,费用亦较高。有前瞻随机的研究表明,PEG比鼻胃管灌食更简便,病人易耐受,EN的使用连续性更好。但在短期肠内营养支持时,鼻胃管及鼻肠管仍然是常用的方法。2般病例的治疗条件利用PEG进行肠内营养的病人包括:①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;②口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍;③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后的病人;④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;⑤胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有功能,并非短期存活者,肠内营养超过30天。利用PEG进行胃肠减压的病人包括:①胃瘫;②胃幽门梗阻;③恶性肿瘤导致的肠梗阻。去除鼻胃管改用PEG,可以改善病人的生活质量,简化护理,易于在家中进行护理,比鼻胃管更舒适和美观。3不能关联到等情况下等绝对禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周、胃前壁与腹壁不能贴近等。相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。4胃造口置管方法PEG有三个基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法。推入法类似于拖出法,区别在于胃造口管的置入方式不同,拖出法通过一根导丝引导,胃造口管通过口腔、食管、胃从腹壁拖出;而推入法胃造口管是通过导丝引导推入胃腔。Russell法(插入法)则采用的是塞尔丁格技术(Seldingertechnique),使用套管针经过腹壁进入胃腔,沿着一根导丝进行扩张后,再将胃造口管置入胃腔。除经皮内镜下胃造口外,还可以在X线透视下进行经皮胃造口,插入鼻胃管后使胃腔内充气,在导丝的引导下经皮置入胃造口管入胃腔。所有方法的基本原理相似,①向胃腔内充气,使得胃壁与腹壁紧密相接;②经皮向胃腔进行套管针穿刺;③经套管针内导丝进入胃腔;④导丝引导放置胃造口管,固定于适当位置。这些方法比较安全,成功率在76%~99%。拖出法是PEG最主要的置管方法,Gauderer和Ponsky在1980年首次介绍,目的是替代手术胃造口,自发明至今变化很少。主要步骤:腹部皮肤准备,静脉预防性使用抗生素,充分地镇静及止痛,病人取平卧位,行上消化道内镜检查,证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变后,向胃内吹气,通过胃镜将胃前壁顶向腹前壁,使胃贴近腹壁。另一位助手见中上腹光点最亮处,用手指轻压有浮球感,辨明胃腔部位,在相应皮肤及皮下组织处作浸润麻醉,切1cm的小口,用1根套管细针在内镜引导下穿刺进入胃腔,将1根导丝经穿刺针内进入胃腔,内镜下用活检钳抓住导丝,然后穿刺针退出,内镜及活检钳抓住的导丝一同退出口腔。胃造口管的导线与导丝相固定,拖拉腹部皮肤切口外的导丝使得胃造口管经口腔、食管入胃,胃造口管内端的缓冲垫固定于胃腔内,外端固定于腹壁上。5胃造口的定位PEG管置入前,应利用胃镜进行全面地检查。Wolfsen等发现,在准备进行PEG的病人中,有36%检查出消化性溃疡、胃输出口梗阻等,最终导致治疗方法的改变或放弃。PEG置管成功后,如果PEG管外的刻度在3~6cm之间或腹壁触诊扪及内垫,可以不必再行胃镜检查;如果发现在置入过程中有异常的阻力或病人既往有手术史或严重肥胖,就必须再次行内镜检查,以明确PEG的位置。针对腹壁不能透光的情况,有人提出了“安全通路”的技术,可以帮助确定胃造口的准确位置。方法:使用20ml的注射器进入预定到达胃腔的部位,回抽并缓慢进入腹壁。如有空气进入注射器内,而内镜同时在胃腔内看见注射针头,表明通路是安全的。如果有空气进入注射器内,而内镜没有同时看见注射针头,表明在胃壁前有肠袢存在,因此需要选择另一个部位进行穿刺。进入最大刻度时不能吸入气体,且不能看见针头,表明胃在腹腔的位置有异。不能透光,手指按压可指示,而安全通路不能建立,也应是PEG的禁忌证,需另选择途径进行。一般在PEG术后12~24h病人生命体征平稳,观察造口处无出血或瘘时,可以开始喂食。当胃造口管不再需要或没有功能时,需要进行胃造口管的去除及更换。有些胃造口管需要通过胃镜去除,有些可以直接通过外部拔除。因此,在PEG操作后,应在病历中详细记载PEG管的型号及厂家,根据具体操作要求进行更换或去除。更换时需要必要的装置,如气囊、蘑菇头导管、抗皮肤反流装置等。6其它穿刺技术主要是经PEG而完成,最常见是经过或沿着PEG进入一个长、细、有重头的导管,通过幽门置放到十二指肠远端或空肠内。可以通过内镜拖管或通过一个导丝进行推管。其他方法包括通过内镜,经过成熟的PEG通道或直接进行空肠穿刺,但比PEG技术操作难、成功率低。PEJ术后通过透视证实在位后,才可以同时进行胃减压和空肠内营养支持,主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的病人。但空肠管容易发生移位和填塞,需经常处理。使用Endoclip或粗的PEJ管可以减少导管的近端移位。7并发症与死亡PEG并发症的发生率为3%~5.9%,病死率为0.3%~1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘘,发生率约为3%。尽管严重并发症并不常见,但其病死率高达25%,主要与麻醉、误吸、喉痉挛、腹膜炎、心力衰竭等有关。有报道,误吸的发生率高达35%,是导致死亡最常见的原因。轻微并发症的发生率为4%~16%,包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等。7.1术后再使用peg发生率约为2.5%。常见原因是内垫处的胃溃疡,由于压迫性坏死或磨蚀所致。消化性溃疡及近端食管糜烂,可能与PEG放置过程的损伤有关。对长期使用抗凝药的病人进行PEG需谨慎。在进行PEG前需停用肝素改用华法林,使凝血指标正常后6h进行。何时再使用肝素应根据病人的病情决定。有人建议,在PEG术后24h无出血情况下再使用。病人出现呕血、黑便和腹痛,可以通过内镜进行诊断和治疗。7.2术后胃引流,术后确定指常与病人病情有关。应用PEG治疗的病人常常有体弱、中枢神经系统异常、呼吸道的保护反射消失以及PEG的体位、胃内吹气、麻醉等都可能增加误吸的危险性。有人建议,在PEG术后24h进行胃引流,防止术后胃麻痹。开始喂食前应注意肠鸣音,仔细监测胃残余量。PEG术后出现发热、白细胞增多、肺部症状,应怀疑有误吸的可能,胸部X线摄片可以帮助确诊,及时使用广谱抗生素治疗。吸入性肺炎不仅仅是因为胃食管反流所致,口咽部因素也可能是造成误吸的另外原因。7.3胃管引流内瘘发生率约为0%~1.2%,但病死率高达31%。常见原因为窦道未形成时导管装置移出。其他原因包括内垫变形,胃壁与腹壁的位置差而形成内瘘。当胃造口窦道未能形成,发生导管脱位时,可以进行鼻胃管引流和使用广谱抗生素。如果存在发热、白细胞增多、局部腹痛、肠鸣音减弱,应考虑腹膜炎,需行剖腹探查术。7.4术后术后协同入胃造口由于病人在造口管拖出时过度紧张,导致胃粘膜缺血坏死和内垫移位入胃壁或腹壁。此并发症常见于Sacks-Vine推入法胃造口时,常发生于术后4个月。典型表现为导管移动有阻力,腹壁处可扪及硬结。内镜检查发现溃疡形成、粘膜内陷,不见内垫。此时可去除胃造口管,原位再次置入PEG管。外垫与皮肤之间保留约1.5cm的缓冲,以减轻压迫性坏死,定期松动胃造口管,有助于预防内垫综合征的发生。7.5施与消毒治疗发生率为5%~30%,是PEG术后最常见的并发症。据Jain等报道,术前预防性使用头孢唑啉1g,造口处感染并发症可以从28.6%下降至7.4%。其他预防措施包括病人腹部皮肤的准备及碘附消毒,术前使用漱口液,减少口咽部的细菌污染。胃造口的切口大小必须合适,以减少胃内分泌液或细菌沿PEG管周围进入软组织。切口部位必须暴露在空气中,每天以双氧水清洗。PEG术中发生坏死性筋膜炎的报道很少,但一旦出现,病死率则高达43%。其典型表现为胃造口处远端出现红肿、捻发音、出血瘀斑等。早期诊断是减少病死率的关键。治疗包括手术清除坏死失活的组织,使用广谱抗生素。通过术前预防性使用抗生素,术中仔细操作及术后造口处的精心护理,是完全可以预防的。7.6腹泻的病因结肠位于腹壁和胃之间,灌食营养直接进入结肠可以导致腹泻。诊断常需通过PEG管行钡餐或泛影葡胺造影证实可见结肠。当PEG管去除后7~10天常可自愈,偶尔需要手术治疗。7.7胃动力药和环境质量类病人仰卧位时,胃内灌食可能导致胃食管反流。可将病人头抬高30°,使用H2受体抑制