慢性化脓性中耳炎活动期鼓室成形术临床分析

慢性化脓性中耳炎活动期鼓室成形术临床分析

耳科医生关注的问题之一是，无论泰氏急性中耳炎的活动期是否进行鼓室术。自1992年以来,对慢性化脓性中耳炎活动期的患者,在彻底清除病灶的基础上行鼓室成形术,部分患者作了较长时间随访,现将资料完整的37例报告如下。1数据和方法1.1上鼓室及骨导听力1992年以来在汕头大学医学院第二附属医院就诊的按西安会议分类和分型诊断为慢性化脓性中耳炎的患者37例,均为单耳病变,其中男17例,女20例。年龄22~48岁,平均36.7岁。有耳流脓,听力下降病史5~23年,平均15.4年,其中间隙流脓15例,持续流脓22例。CT扫描示全部病例上鼓室有软组织影,15例并鼓窦有软组织影,气化型乳突8例,板障型乳突19例,硬化型乳突10例。临床检查见全部患者鼓膜紧张部有中或大穿孔,鼓室内潮湿或鼓室黏膜肥厚。手术中见上鼓室后外侧壁有不同程度破坏,上鼓室的听骨链被炎性肉芽组织或纤维组织充填或包裹;7例锤骨柄破坏,20例砧骨脱位、移位或缺如,炎性组织阻塞鼓窦入口;4例有鼓室硬化灶;所有患者镫骨完整,活动可(其中有9例为肉芽组织包裹,清理后活动可);4例发现上鼓室有少许胆脂瘤样上皮。术前纯音测听气骨导差22~50dB,平均39.6dB,29例患者骨导听力正常,8例有30dBHL以内的骨导听力损失。全部病例术前用鼓室滴药法评价咽鼓管功能,其中16例咽鼓管功能欠佳者行导管吹张治疗至其功能恢复正常才手术。1.2骨链移植物内骨膜内固定结构的改良术前一周全身应用抗生素,每天用双氧水洗耳,吸引器清洗鼓室分泌物,滴用氯霉素加可的松滴耳液。手术均在局麻下进行。常规行耳内切口,上鼓室进路,适当凿除上鼓室外后壁,保留大片的皮质骨,以备需要修复时用。清理上鼓室、鼓窦入口、前后鼓峡的病变,沟通上中鼓室和乳突通道,尽量不损伤正常黏膜和可以逆转的水肿黏膜,若砧骨和锤骨头有破坏、移位、粘连、固定的予以取出。扩大鼓窦入口,经此放入弯形刮匙探查乳突,刮除肥厚的黏膜,用前端弯头吸引器冲洗,吸出乳突腔炎性组织;探查中下鼓室病变和听骨链,撼动听骨链时,若患者听力有明显改善时,保留原有的听骨链,无改善时,探查、找出中断的听骨予取出。清理镫骨周围病变时,注意勿损伤镫骨肌腱,用直径0.5mm的金刚钻磨除面神经隐窝周围的骨质,清除这些部位的病变,清理咽鼓管鼓室口周围的肉芽组织,对术前检查咽鼓管功能不良者,用1mm管径的硬膜外麻醉导管探查咽鼓管均通畅,取乳突骨膜作移植物修补鼓膜。本组病例中,保留自身听骨链11例,移植物直接与镫骨头连接的小鼓室1例,镫骨“戴帽”25例,其中自身听骨重建镫骨鼓膜连接22例,乳突皮质骨重建者3例。用自制的小钻头将用于“戴帽”的骨一端钻成直径1mm的臼柱状凹槽,置于镫骨头上,周围用抗生素浸泡的明胶海绵填塞,复回外耳道皮瓣后,不缝合耳屏和耳轮脚间切口,外耳道用碘仿纱条扩撑,术后坚持换药到创面愈合,以获得足够大的外耳道。术后3周起嘱患者捏鼻鼓气行咽鼓管吹张,保持咽鼓管通畅,可不断重复吹张。1.3关于随访全部病例出院后半年内根据情况1周~1月复查一次,以后半年~1年随访一次,随访1~1.5年者37例,2~3年者19例,3~4年者8例。2移植物及其他气骨导差37例中,术中及术后无1例发生面瘫和眩晕,3例术腔填塞时有耳鸣,取出填塞物后即恢复正常。术后两周去除外耳道填塞物后,29例移植片色泽正常,生长好,6例血供稍差,2例移植片下缘有裂隙,经对症处理后,移植物全部存活。术后1年,鼓膜生长良好30例,占81%;2例半年后再发生鼓膜穿孔,但鼓室内干燥;1例移植的鼓膜穿孔后再流脓;2例移植物内陷,经咽鼓管吹张后好转;2例鼓膜内陷较明显,听力无改善。术后1年纯音测听语频区气骨导差较术前平均缩小10dB者10例,占27%;缩小15~20dB者15例,占40%;缩小25~30dB者7例,占19%;无变化5例,占14%。术后随访2年以上者27例,均无感染复发,鼓膜保持完整,自觉听力与术后1年时比较无明显改变。3其他方面的保护慢性化脓性中耳炎的鼓室成形术,传统方法是干耳2~3月后进行。临床上观察到,许多患者经长期保守治疗,始终无法干耳,病程迁延不愈,致听力逐渐下降。近年来有慢性中耳乳突炎Ⅰ期鼓室成形术的报道。控制炎症、彻底清除病变、选择良好的听骨赝复物是手术成功的关键。本组病例术前一周于全身和局部抗炎治疗,术中仔细清除上鼓室、鼓窦、乳突的炎症病灶和肉芽组织,在听骨链、镫骨底板、面神经骨管等部位操作时,动作要轻柔,避免损伤面神经和内耳,此乃本组病例取得较好疗效的保证。慢性化脓性中耳炎迁延不愈的原因,是因为炎性组织的阻塞使中耳乳突腔内通气引流不畅,炎性渗出物不能顺利排出所致,术中注意通畅引流是手术成功的关键。正常的咽鼓管功能能维持中耳正常气压,决定整个中耳乳突腔的通气引流。通过本组病例的手术体会到:术前有效地、有目的地了解咽鼓管功能,可以利于术中清理病变;术中应有针对性的探查鼓室口,注意清理其周围的病灶,放置移植物时不要太靠近前下方,以防阻塞鼓室口;术后监测咽鼓管功能,及时治疗鼻、咽部的炎症,保持咽鼓管通畅;维持正常的咽鼓管功能,是鼓室成形术成功的必要条件,对消除鼓室负压,防止鼓膜粘连有重要作用。另外,除咽鼓管外,上鼓室的前后鼓峡也决定中上鼓室的通气,鼓窦决定乳突腔的通气,中鼓室经前后鼓峡与上鼓室相通或经面神经隐窝与乳突鼓窦相通,维持这些通道的通气引流至关重要。慢性化脓性中耳炎久治不愈,上鼓室和鼓窦引流不畅是主要原因,也是影响鼓室成形术疗效的主要原因。砧骨及其周围结构对上鼓室、鼓窦的通气引流起决定性作用,因此术中要仔细探查上述部位。有作者通过术中切除锤骨和砧骨来开放鼓峡,本组病例在手术中探查听骨链时,见听骨链完好者其周围炎症大多不严重,清除病变后听小骨可予以保留,以自身听骨链重建听力;而对锤、砧骨病变明显的部份患者,则予去除之,同时彻底清除其周围的病变组织,使鼓窦、上鼓室、中鼓室成一腔。有些病例则可通过开放面隐窝维持鼓窦和乳突的通路。本组病例取用乳突骨膜修补鼓膜,具有取材方便、抗感染力强、成活率高等优点。对于在清除病变时上鼓室后外壁骨质去除较多的患者,可取较厚的乳突骨膜置于上后方,这样支撑性较好,移植物不易塌陷。对较大的骨壁缺损需要修补者,可在取乳突骨膜的同时取乳突皮质骨,用生物胶修补上鼓室后外壁和外耳道后壁,以保持鼓室的有效容积,有利于恢复听力和防止移植片塌陷。本组中2例移植物内陷明显者可能与术腔宽大致移植片塌陷有关。听骨链重建采用自身组织,不易被排斥、吸收,应选用颜色正常最好无肉芽组织包裹的听小骨,用蚊氏钳尖端夹住骨质无破碎者方可采用;“戴帽”听骨的长度以使移植物放上后,鼓膜与鼓岬间有一定的间隙为宜。慢性化脓性中耳炎活动