nicu患儿内感染病原菌分布及耐药性变迁

nicu患儿内感染病原菌分布及耐药性变迁

新生儿重症监护病房（nicu）是医院感染的高发区，也是新生儿死亡率增加的主要危险因素。近年来由于侵入性的操作和高级广谱抗生素的广泛应用,NICU院内感染病原菌谱组成可能有所改变,现回顾性分析近三年来我院NICU院内感染病原菌流行的分布及其耐药情况。1数据和方法1.1研究主题2006年1月-2008年6月我院NICU共收治2596例患儿,其中怀疑合并院内感染1474例,院内感染标准参考文献。1.2道概况的分布,以德国道路上的巷道为例,2006年7月120份,2007年6个月6个月5个月5个月56个月56份,2013年7月2日起着眼点下,有5个月5个月5个月5个月5.包括血、气管分泌物、脐部及皮肤伤口分泌物、胸腹水、脑脊液、尿液、粪便和留置于动静脉中的管道,共4060份,2006年822份,2007年1632份,2008年前6个月1606份。其中呼吸道1728份,血培养934份,血管内留置导管140份,尿液241,大便392份,脐部分泌物51份,皮肤伤口分泌物81份,脑脊液180份,胸腹水17份,其他296份。1.3菌株鉴定及药敏试验细菌检验方法及质控参照文献。真菌试剂与器材包括自动微生物鉴定系统VITEK2,酵母样真菌鉴定卡YBC(生物梅里埃公司产品),法国科码嘉念珠菌显色培养基,真菌药敏板,药敏纸片(丹麦ROSCO公司生产,购自广州迪景微生物科技有限公司)。真菌分离鉴定:将标本接种于沙保弱培养基(将血液、胸腹水等标本注入血培养瓶中,放至BDBACTEC9120血培养仪中,待仪器提示为阳性后再种于沙保弱培养基),35℃孵育箱培养24~72h后出现酵母样可疑菌落,涂片革兰染色镜检为酵母样真菌后,采用科玛嘉念珠菌显色培养基结合VITEK2鉴定。药敏试验采用纸片扩散法,将念珠菌调至0.25麦氏浊度,涂布于真菌药敏平板,贴上药敏纸片,35℃孵育24h后判读结果,根据厂家所给的标准判读。以相同方法做白色念珠菌ATCC64548的质控。2细菌和真菌感染情况1474例怀疑合并有院内感染的患儿中收集标本4060份,其中414例患儿分离出细菌和真菌共622株,剔除相同部位和相同菌株后细菌和真菌共541株,阳性率为15.32%(622/4060),院内细菌和真菌的感染率为15.95%(414/2596),2006年10.18%(91/894),2007年18.64%(205/1100)和2008年上半年19.60%(118/602)。2.1细菌的分布2.2下呼吸道培养常见病原菌从2006年至2008年上半年NICU院内感染的常见病原菌谱发生了明显改变,2006年前3位的病原菌为葡萄球菌、铜绿假单胞菌和克雷伯杆菌及链球菌;2007年为真菌、葡萄球菌和肠球菌;2008年上半年为真菌、克雷伯杆菌和葡萄球菌。见表2。下呼吸道院内感染主要的病原菌分布前3位:2006年为铜绿假单胞菌、葡萄球菌和嗜麦芽黄单胞菌;2007年为真菌、铜绿假单胞菌、链球菌和嗜麦芽黄单胞菌;2008年上半年为克雷伯杆菌、嗜麦芽黄单胞菌和铜绿假单胞菌,见表3。血液的主要的病原菌分布情况2006年仅有2例(株)患儿证实合并血液中菌血症和或败血症;2007年18例,其中葡萄球菌和克雷伯杆菌居首位,各5例(株),真菌第二位4例(株),假单胞菌和肠球菌各2例(株);2008年上半年血液中培养出的病原菌快速增加,共27例(株),葡萄球菌感染仍居榜首11例(株),第二位为真菌9例(株),大肠杆菌4例(株)和克雷伯杆菌3例(株)。2.3革兰阴性菌耐药情况的变化①革兰阳性菌耐药情况:环丙沙星、克林霉素、头孢唑啉、苯唑西林和青霉素G的耐药性较高,万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍有较高的敏感性,替考拉宁和利奈唑胺暂未发现有耐药菌株。见表4。②革兰阴性菌耐药情况的变迁:氨苄西林、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑啉和头孢唑肟耐药性均在80%以上,而且大部分耐药性逐步上升;阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南和左旋氧氟沙星对革兰阴性菌的敏感性高,且其敏感性也逐步上升;替卡西林、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦对细菌的敏感性也很好。见表5。3新生儿感染的发生机制目前国内外没有专为新生儿设定的NICU院内感染的定义和发病率,一般参考中国卫生部和美国CDC颁发的院内感染标准。由于所采用的诊断标准不同,发生院内感染率也不同。vanderZwet等在采用美国CDC颁发的院内感染标准时发现,血液和下呼吸道的院内感染率低于荷兰的诊断标准。本组的诊断标准结合了中国CDC和美国CDC的诊断标准,但血液系统的感染则只要临床符合血培养一次阳性(排除污染的可能)就可诊断院内感染;而血培养的阳性率低,可能与培养前已用抗生素和采血的量有关。NICU的院内感染2007年和2008年上半年的发生率明显上升,从2006年的10.18%上升至18.64%和19.60%。2004年为7.9%,这可能与NICU收治的早产儿数量增加和胎龄越来越小、外科患者和有创性检查手段增加有关。气管插管吸痰等可使呼吸道黏膜功能降低,且易损伤呼吸道、消化道黏膜。许多研究均表明,机械通气与院内感染的发生有显著相关性,是导致呼吸机相关肺炎(VAP)的直接原因。研究表明,上呼吸道的细菌定植是VAP最重要的因素,同时留置气管插管时间过长、自行脱管及重新插管、气体吸入压力及容量过大、镇静技术、抗生素的不恰当使用、肠内营养等因素,可增加VAP的发生率。余加林对46例机械通气的新生儿下呼吸道分泌物进行细菌培养,阳性率为60.9%。血液系统感染在本院NICU不常见,但有逐年上升趋势。文献报道院内感染的最常见的部位是血液系统,这可能与皮肤破损、静脉置管等有关。近二年多以来,病原菌谱发生了明显的改变,真菌从2006年病原菌的第6位升至2007-2008年上半年的第1位,应该引起警惕。Benjamin等指出,第三、第四代头孢类和碳氢霉烯类抗生素等强效广谱抗生素的使用,可导致二重感染尤其真菌感染率明显升高。vanderZwet等的研究表明,长期静脉营养尤其使用静脉高营养配置的患儿,真菌在有含糖液存在的情况下能产生“黏液”样物质,使其更容易黏附在聚合物材料表面。另外,临床上对危重儿经验性交替选用第三代头孢菌素等广谱抗生素,易诱发菌群失调,真菌过度生长。本组资料分析发现,大部分真菌感染的患儿都有使用较强的抗生素如碳青霉烯类、头孢第三和第四代等病史;此外,有深部留置管道,如中央静脉留置管道、胃管、尿管、气管插管和胸腔引流管等高危因素。本组细菌的耐药性与2004年比较无明显改变。克林霉素、头孢唑啉、苯唑西林和青霉素G的耐药性较高;但万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍有较高的敏感性;替考拉宁和利奈唑胺未发现有耐药菌株。革兰阴性菌耐药情况有所改变,第二、三代头孢菌素对革兰阴性菌产生的耐药性仍居高不下,头孢呋辛和头孢曲松耐药性呈逐步上升之势。氨基糖苷类、碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素仍有较好的敏感性。但氨基糖苷类和喹诺酮类禁用或慎用于新生儿,因此在多药耐药的细菌感染下,新生儿可选用的抗生素种类不多,预防乃是关键。综上所述,真菌感染是院内