基本公共卫生服务项目高血压病人和糖尿病病人的管理

?国家根本公共卫生效劳标准?

2021年高血压患者健康管理效劳标准糖尿病患者健康管理效劳标准

整理课件

高血压定义

在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。整理课件

高血压的类型---分两型1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血压约占90％左右。2.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是这些疾病的一个病症，所以又叫病症性高血压。继发性是可以找到病因的，比方“肾性高血压〞就是由于肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血压也会自然痊愈。整理课件

我国高血压的流行形势2002年,我国成人高血压患病率为18.8%，据估计目前我国高血压患者人数约2亿.目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7%和6.1%。美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000年以上三率分别达70%，59%和34%。整理课件

我国高血压患病率整理课件中国八省〔市〕18岁以上居民高血压患病率整理课件

血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90整理课件

高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒〔年龄、遗传、男性〕1.体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数〔BMI:kg/m2〕为18.5~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，基线体重指数每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，“代谢综合征〞整理课件

高血压发病的危险因素2.饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。整理课件

高血压发病的危险因素3.膳食高钠盐我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，那么收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。整理课件

高血压及其危害

是心脑血管病最重要的危险因素。从115/75mmHg开始，收缩压每升高10mmHg，舒张压每升高5mmHg，发生心脑血管事件的危险就增加50%；在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病更为显著。长期患高血压还可大大增加慢性肾脏病的危险整理课件

糖尿病概念糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病整理课件糖尿病诊断标准1、糖尿病:糖尿病病症+任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖〔FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖〔PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L整理课件糖尿病分型病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II整理课件糖尿病危险因素饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等整理课件糖尿病率(%)变化趋势整理课件糖尿病年龄变化趋势整理课件慢性病防控主要思路疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段冠心病脑卒中数种肿瘤整理课件慢病人群分类标准1.慢病患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2.慢病高危人群满足以下情况之一者：①腰围男性≥90cm，女性≥85cm②正常高值血压：SBP:130-139或DBP:85-89mmHg③血清胆固醇水平为5.2≤TC≥5.2mmol/L④空腹血糖受损：6.1≤FBG<7.0mmol/L〕⑤现在吸烟者3.一般人群除以上情况的人群。整理课件高血压患者健康管理效劳标准整理课件高血压患者健康管理效劳标准一、效劳对象二、效劳内容三、效劳流程四、效劳要求五、考核指标六、高血压患者随访效劳记录表整理课件一、效劳对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者整理课件二、效劳内容一〕高血压筛查二〕高血压随访管理三〕健康检查

整理课件二、效劳内容一〕高血压筛查：通过对35岁以上常住居民首次就诊或日常门诊就诊时测量血压；但凡非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。整理课件二、效劳内容二〕随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次面对面随访。1.评估是否存在高血压危急病症：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的病症3.测量体重、身高，计算体质指数〔BMI〕4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和病症体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育整理课件二、效劳内容高血压危急病症：有以下情况之一者1、收缩压≥180mmHg和〔或〕舒张压≥110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况整理课件二、效劳内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反响、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和〔或〕舒张压≥90mmHg，或药物不良反响，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反响或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反响难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况整理课件二、效劳内容三〕健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查

具体内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表整理课件三、效劳流程一〕高血压筛查流程图整理课件三、效劳流程二〕高血压患者随访流程图整理课件四、效劳要求一〕如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊效劳等途径二〕高血压患者的健康管理：由社区、乡〔镇〕医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性三〕随访方式：门诊就诊、追踪、家庭访视等。整理课件四、效劳要求四〕积极应用中医药方法：开展健康管理效劳五〕加强宣传：居民愿意接受效劳六〕效劳入档案：每次提供效劳后记入患者的健康档案整理课件五、考核指标一〕高血压患者健康管理率：发现指标二〕高血压患者标准管理率：管理指标三〕管理人群血压控制率：效果指标整理课件六、高血压患者随访效劳记录表见附件：高血压患者随访效劳记录表整理课件

2型糖尿病患者健康管理效劳标准整理课件2型糖尿病患者健康管理效劳标准一、效劳对象二、效劳内容三、效劳流程四、效劳要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访效劳记录表整理课件一、效劳对象

辖区内35岁及以上

2型糖尿病患者

整理课件二、效劳内容一〕２型糖尿病筛查管理二〕２型糖尿病随访管理三〕健康检查

整理课件二、效劳内容一〕２型糖尿病筛查2型糖尿病高危人群：工作中发现，生活方式指导，建议每年至少测量1次空腹血糖。2型糖尿病患者：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次的面对面随访。整理课件二、效劳内容二〕随访管理1.评估是存在糖尿病危急病症：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的病症3.计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和病症体征，对患者评估分类干预7.对所有的患者进行针对性的健康教育整理课件二、效劳内容糖尿病危急病症：有以下危险情况之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速〔每分钟心率超过100次/分钟〕；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况整理课件二、效劳内容对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意：〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，无药物不良反响、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；2、不满意：第一次出现〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或药物不良反响，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。整理课件二、效劳内容三〕健康检查：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查；具体内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表整理课件三、效劳流程整理课件四、效劳要求一〕发现2型糖尿病患者：社区卫生诊断和门诊效劳等途径二〕2型糖尿病患者健康管理：由社区、乡〔镇〕医生负责应主动与患者联系，保证管理的连续性三〕随访方式：门诊就诊、追踪和家庭访视等整理课件四、效劳要求四〕积极应用中医药方法五〕加强宣传：告知效劳内容，患者愿意接受效劳六〕效劳入健康档案：每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康