儿科支气管哮喘

支气管哮喘

〔asthma〕1整理课件对支气管哮喘的认识哮喘是当今世界最常见的慢性呼吸道疾病之一全球已有哮喘患者3亿，近20年来美国、英国、澳大利亚等国发病率上升，我国相似，尤其在儿童2002年我国儿童哮喘流行病学调查结果显示：〔31省市43城市0～14岁儿童〕2年内患病率为：0.5%～3.3%较10年前上升了64.8%，全国估计有哮喘患者2千万之多2整理课件

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Alobalitiativeforsthma认识GINA〔全球哮喘防治创议〕3整理课件定义支气管哮喘是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等〕和细胞组分共同参与的气道慢性炎症导致气道高反响性4整理课件哮喘特征常表现为反复发作的咳嗽胸闷、喘息、呼吸困难常在夜间或清晨发作患儿可经治疗缓解或自行缓解5整理课件发病机理变态反响学说气道炎症学说神经受体失衡学说遗传学说其他机制6整理课件发病机理变态反响学说

特异反响性体质—特应质〔atopy〕为最确定的危险因素包括婴儿湿疹、过敏性鼻炎等7整理课件发病机理变态反响学说特异反响性体质—特应质〔atopy〕为最确定的危险因素。(婴儿湿疹、过敏性鼻炎等〕当变应源进入机体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞外表，当此变应源再入体内，并与IgE抗体结合，肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯〔LTS〕、血小板活化因子〔PAF〕和嗜酸性粒细胞趋化因子〔ECF〕等许多介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、黏膜水肿分泌增多、管腔狭窄、导致速发相哮喘反响8整理课件发病机理---变态反响学说肥大细胞嗜酸性细胞嗜碱性细胞细胞膜系列生化反应细胞颗粒合成与释放各种生物活性介质组胺白三稀(LTS)血小板活化因子〔PAF〕前列腺素支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿腺体分泌增多气喘、呼吸困难咳嗽分泌增加气道狭窄ECF…..

9整理课件10整理课件11整理课件12整理课件发病机理气道炎症学说哮喘患儿I型树突状细胞成熟障碍，TH1/TH2细胞功能失衡TH2促进B细胞产生大量IgE和分泌炎症性细胞因子，刺激产生炎症介质〔白三烯、内皮素、前列腺素、血栓素A2等〕，诱发速发型变态反响和慢性气道炎症13整理课件发病机理神经受体失衡学说哮喘患者β肾上腺素能神经的β受体胆碱能神经的M2受体，非肾上腺素能神经VIP受体功能低下，而肾上腺素能α受体胆碱能神经的M1M3受体、非肾上腺素能非胆碱能神经的P物质功能增强，迷走神经张力亢进，故气道对各种免疫和理化刺激因子呈现高反响性14整理课件发病机理遗传学说

哮喘为多基因遗传性疾病约2/3病儿有过敏性疾病家族史

先天遗传因素和后天遗传因素均起重要作用15整理课件发病机理其他机制〔局部病人〕感染呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒药物〔阿斯匹林〕，食物〔蛋、鱼、虾等〕运动，情绪变化，气候变化非特异性刺激物〔灰尘、烟、气体、油漆、冷空气〕胃—食道返流16整理课件引起哮喘的常见触发因素尘螨花粉动物皮毛17整理课件还有烟雾烟草食物18整理课件呼吸道感染运动情感变化还有19整理课件药物气候变化还有20整理课件病理大体观

哮喘死亡患儿肺组织呈肺气肿

气道内填满粘液栓镜下观支气管及毛细支气管的上皮细胞脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞一广泛浸润，血管扩张及微血管渗漏细胞和粘膜下腺体增生21整理课件病理生理气流受阻是哮喘病理生理改变原因支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑气道高反响是哮喘的根本特征22整理课件临床表现典型表现咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难呈阵发性发作，常于夜间或〔和〕清晨为重23整理课件临床表现典型表现病症发作前有流涕、打喷嚏发作时呼气相延长伴喘鸣声重者端坐呼吸、惶恐不安大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀24整理课件临床表现典型表现体征三凹征，肺部满布哮鸣音严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，因肺通气量减少两肺几乎听不到呼吸音称“闭锁肺〞见于哮喘持续状态

25整理课件临床表现哮喘持续状态〔哮喘危重状态〕哮喘发作常规治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。表现为端坐呼吸语言不连贯、严重紫绀、意识障碍心肺功能不全26整理课件临床表现咳嗽变异性哮喘儿童哮喘可无喘息病症仅有慢性或反复咳嗽常于夜间和清晨发作运动可加重咳嗽27整理课件辅助检查肺功能检查〔≥5岁〕方法①采用一秒用力呼气容积〔FEV1〕/用力肺活量〔FVC〕比率②呼气峰流速〔PEF〕28整理课件

哮喘患者的肺功能检查29整理课件儿童肺功能测定管理要求患者合作(≤5岁比较困难)需要一个了解儿童需求的技术人员多实践安静的环境〔决定成功的条件〕30整理课件要求患者最大程度深呼吸〔短暂停留〕尽力呼气至少3秒吹灭所有生日蜡烛儿童肺功能测定管理31整理课件辅助检查肺功能检查目的①确定是否有气流受限②支气管扩张剂使用前后确定支气管收缩的可逆性③监测病情变化及昼夜改变④哮喘加重时判断气流梗阻程度及其对治疗的反响32整理课件辅助检查

胸部X线检查

胸片可正常或呈间质性改变可有肺气肿或肺不张还可除外肺炎、先天异常支气管异物、肺结核33整理课件胸部X线检查

正常胸片哮喘34整理课件辅助检查

过敏原测试

①用变应原作皮试发现可疑的过敏原②查血清特异性IgE

③痰或鼻分泌物找嗜酸细胞35整理课件哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种病症病史除外其他喘息性疾病36整理课件诊断

儿童哮喘①反复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关②发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长③支气管舒张剂有明显疗效④除外其他引起喘息的疾病37整理课件诊断

儿童哮喘⑤对病症不典型者，肺部闻哮鸣音，采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断，阳性可诊断哮喘⑴β2受体冲动剂溶液或气雾剂吸入；⑵0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射；任何一项试验15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，＞5岁PEF或FEV1上升≥15％为阳性如双肺未闻及哮鸣音，且FEV1＞75％者，做支气管激发试验，阳性可诊断哮喘38整理课件诊断

咳嗽变异性哮喘①咳嗽持续＞1个月，常在夜间和〔或〕清晨发作，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效②支气管扩张剂可缓解发作〔根本诊断条件〕③有个人或家族过敏史、家族哮喘史过敏原检测阳性④支气管激发试验阳性和〔或〕PEF每日变异率≥20%⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病39整理课件诊断哮喘的分期急性发作期慢性持续期临床缓解期40整理课件哮喘急性发作期病情严重程度分级呼吸急促无走路时有可平卧说话时有，哭无力，喂食困难，喜坐位休息时有，停进食，前弓位三凹征无无有有喘息无中度，仅在呼气末出现响亮响亮P/min正常＜100100～120＞120PaO2正常＞80mmHg＞60mmHg发绀﹤60mmHgPaCO2正常＜45mmHg＜45mmHg呼衰>45mmHgSaO2正常＞95％91～95％＜90％参数无发作轻度中度重度41整理课件哮喘慢性持续期病情严重程度分级级别

一级（轻度间歇）二级（轻度持续）

三级（中度持续）四级（重度持续）日间症状＜1次/周发作间歇无症状＞1次/周但＜1次/天发作时可能影响活动每日有症状发作时影响活动连续有症状体力活动受限夜间症状≤2次/月＞2次/月＞1次/周频繁PEF或FEV1/PEF变异率≥80％/＜20％≥80％/20～30％60～80％/＞30％≤60％/＞30％42整理课件鉴别诊断

毛细支气管炎①＜1岁，冬春季发病②喘憋，呼吸困难③呼吸道合胞病毒或副流感病毒引起43整理课件鉴别诊断

气管、支气管异物

①有突然剧烈呛咳病史②持久或间断的哮喘样呼吸困难随体位变化加重或减轻③X线透视可见纵隔摆动④支气管镜可诊断及治疗44整理课件鉴别诊断

先天性喉喘鸣①喉软骨软化致②出生时或生后数天出现持续性吸气性喘鸣③俯卧位或被抱起喘鸣可有消失④6月～2岁消失45整理课件鉴别诊断

胃食管返流①婴儿进食后返流，引起反射性气管痉挛而咳嗽喘息②吞钡X线检查，食管黏膜有炎症改变③食管24小时PH值检测有助诊断46整理课件治疗三早：早诊断早治疗早预防四化：〔原那么〕长期化持续化标准化个体化47整理课件治疗

发作期抗炎、平喘快速缓解病症缓解期坚持长期抗炎防止触发因素自我保健48整理课件治疗

目标最少或没有病症，包括夜间病症最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动和运动不受限最少或没有药物副作用预防开展为不可逆气道阻塞防止因哮喘而死亡49整理课件

哮喘常用药物快速缓解药(支气管扩张剂)吸入型速效β2受体冲动剂静脉糖皮质激素抗胆碱能药短效茶碱控制药吸入型糖皮质激素白三烯受体调节剂长效β2受体冲动剂缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂50整理课件吸入疗法的各种用具定量气雾剂(pMDI)定量气雾剂+储雾罐干粉剂准纳器雾化溶液吸入器51整理课件吸入治疗的方法可能比较难以掌握

52整理课件吸入治疗<2岁①有活瓣的带面罩的储雾罐〔spacer〕吸入压力定量气雾剂〔pMDI〕②气流量6L/min的氧气或压缩空气〔空气压缩泵〕作动力，通过雾化器吸入溶液2～5岁①雾化溶液吸入②有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI③干粉吸入器5～7岁①旋碟式吸入器〔diskhaler〕舒利迭②旋转式吸入器〔spinhaler〕吸入干粉剂＞7岁①直接用pMDI②也可用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入pMDI53整理课件哮喘急性发作期药物β2冲动剂可迅速扩张气道平滑肌缓解气道高反响性增加黏液纤毛去除功能调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放54整理课件哮喘急性发作期药物吸入用药短效β2冲动剂沙丁胺醇、喘康速通过气雾剂或干粉剂吸入５～１０分钟即可见效维持４～６小时用于哮喘急性发作55整理课件

哮喘急性发作期药物急性发作因呼吸困难，MDI使用受限可用其溶液，以氧气或空气压缩泵为动力雾化吸入给药注意长期使用β2冲动剂，可致其功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反响性。不可长期规律用药，间断用或尽可能不用56整理课件

哮喘急性发作期药物静脉用糖皮质激素严重哮喘发作时尽早用甲基强的松龙每次1～２mg／Kg或琥珀酸氢化考地松每次5～10mg/Kg每日2～3次，一般使用1～７天病症缓解即停药。假设需持续使用糖皮质激素者改口服泼尼松57整理课件哮喘急性发作期药物抗胆碱药溴化异丙托品对气道平滑肌有较强的松弛作用作用于大、中气道，而β2冲动剂作用于小气道两者有协同作用婴幼儿哮喘效果好爱全乐气雾剂20ug／揿１～２揿/次，３～４次/日58整理课件

哮喘急性发作期药物短效茶碱扩张支气管平滑肌强心、利尿扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢抗炎、调节免疫〔调节TH1/TH2细胞因子〕59整理课件哮喘急性发作期药物静脉用药氨茶碱针急性发作者首次剂量3～5mg／Kg参加5%葡萄糖30ml中，20～30分钟静脉滴注6小时可重复原剂量一次有效平安的茶碱血浓度5～15ug／ml，如果大于20ug／ml，不良反响明显增多口服用药氨茶碱片60整理课件哮喘慢性持续期治疗

吸入型糖皮质激素〔ICS〕—目前哮喘长期控制的首选药物优点吸入药物直接达气道粘膜起效迅速，用药剂量较小极少量药物进入血液循环局部抗炎作用强全身不良反响少61整理课件哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素药物——为最有效的抗炎药物布地奈德〔普米克〕氟替卡松〔辅舒酮〕倍氯米松〔必可酮〕依严重程度不同剂量不同，平安剂量为每日200～400ug，轻～中度以上哮喘患儿吸入治疗至少6个月。每3个月评估疗效后进行降、升级以最小而又有效的并随病情而变化的剂量，长期治疗——哮喘的阶梯治疗方案62整理课件哮喘慢性持续期治疗吸入治疗局部不良反响咽部念珠菌感染声嘶哑上呼吸道不适加用储雾罐，吸药后清水漱口——可减轻局部反响和胃肠吸收63整理课件哮喘慢性持续期治疗白三烯受体拮抗剂剂孟鲁司特(顺尔宁)有效抑制白三烯所致气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛减少气道因变应原刺激引起的炎症物质抑制气道高反响，提高吸入激素的疗效儿童２～5岁４毫克６～14岁５毫克>14岁10毫克每日一次，睡前服64整理课件哮喘慢性持续期治疗缓释茶碱用于协助ICS抗炎每日分1~2次服用维持昼夜的稳定血液浓度65整理课件哮喘慢性持续期治疗长效β2冲动剂沙美特罗、福莫特罗丙卡特罗、班布特罗持续8～12小时～24小时用于防治夜间和清晨哮喘发作