脑脓肿90例临床分析

脑脓肿90例临床分析

脑囊肿是颅内常见的感染疾病，其死亡率已从70年代的30%缩短到现在的10%。然而，由于患者的基本体质、细菌药物和反应速度的降低，该病的发病率仍然严重。为提高脑脓肿诊治水平,笔者就我院2002-01～2007-06收治的90例脑脓肿的临床特点及治疗分析如下。1数据和方法1.1病变部位及血常规异常本组男62例,女38例,年龄35d～71岁,平均(39.13±20.91)岁,其中14岁以下小儿患者23例,14岁以上67例,发病时间11h～6年。病变部位:额叶17例,额顶14例,颞叶18例,颞顶9例,额颞顶5例,顶枕14例,小脑10例,右枕、右小脑半球及双额1例,基底节区2例;单发脓肿70例,多发脓肿20例;慢性中耳炎19例,脑外伤15例,先天性心脏病史12例,糖尿病8例;鼻窦炎、上颌窦炎、脐带感染及皮毛窦各1例,唇裂及鼻腔淋巴瘤和额底脑膜瘤术后各1例,不明原因29例;血常规异常60例,WBC:(10～35)×109,中性>70%;CSF异常24例,白细胞数100～5800个。1.2水肿mri表现头痛76例(84%),呕吐62例(69%),发热57例(63%),癫24例(27%),不同程度肢体活动障碍19例(21%),视物模糊或同向偏盲12例(13%),眼睑下垂2例,意识障碍5例。全部患者均行头颅CT平扫+增强检查,显示类圆形低密度影,增强后环形强化75例;不规则混杂密度或强化不典型15例;12例脓肿平均直径2cm(1～2.5cm),78例脓肿平均直径3.5cm(2.5～6.5cm)。MRI检查68例,表现为T1WI边界不清的低信号区,T2WI为片状高信号区与周围脑水肿融为一体,增强后呈不规则强化的脑炎期9例,而增强后表现为完整、壁薄和厚度均一的环形强化的脓肿包膜期56例,而2例霉菌性脑脓肿CT显示不规则混杂密度影,MRI呈花环样强化;1例脑包虫CT和MRI显示颅内囊实性病变,囊周无水肿和囊壁无强化。MRS检查5例,显示氨基酸(AA)峰2例,乙酸盐(Ace)峰和肌酸(Cr)/磷酸肌酸(PCr)峰各1例,1例氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)/胆碱复合物(Cho)、NAA/Cr降低而Cho/Cr升高支持脑肿瘤,术后病理证实为炎性脑脓肿。1.3血肿切除效果本组12例行保守治疗,78例采用脓肿穿刺引流术和脓肿切除术,其中穿刺抽吸引流术55例(包括2次及以上),脓肿切除术23例,脓肿引流失败后行该手术切除5例。术毕行常规细菌涂片、浓液细菌培养+药敏实验、浓液病理三大检查。所有患者均使用抗菌治疗,除真菌给予两性霉素和包虫给予阿苯达唑抗包虫治疗外,对细菌培养阴(-)者采用静滴头孢三代+万古霉素+甲硝唑,脑脓肿伴脑室炎患者鞘内注射万古霉素18例,细菌培养(+)者选用药物敏感的抗生素。1.4各组疗效分析将本组资料分为儿童和成人组,静脉组与静脉+鞘内组,单发和多发脓肿组,运用χ2检验(Fisher精确检验)对不同组别疗效进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2疗效的基本情况本组脓肿构成比:细菌性脓肿97%,霉菌性脓肿2%,包虫性脓肿1%;细菌培养阳性9例,阳性率为10%,CSF培养阳性仅1例;脑脓肿较常发生的部位是额叶和颞叶,分别为40%和36%。耳源性脑脓肿占21%,不明原因脑脓肿占43%。依据TsengJH标准,将出院时疗效分为理想(完全康复和部分残疾,但能独立生活)和不良(严重残疾、植物生存或死亡)两种。本组治疗理想79例,不良11例(死亡4例)。统计分析显示多发脑脓肿的治疗效果较单发脑脓肿差,两者比较差异有统计学意义(P<0.01);儿童组和成人组总体疗效差异无统计学意义(P>0.05);鞘内注射联合静滴抗生素疗效与单纯静脉用药差异无统计学意义(P>0.05),见表1;脑脓肿的抗菌治疗以三联抗生素即头孢三代+万古霉素+甲硝唑为主,临床有效率达88%。3讨论3.1其他菌株感染脑水肿的防治近年来随着神经影像学和立体定向技术的进步以及有效抗生素的广泛应用,脑脓肿的致死、致残率明显下降,但脑脓肿的发生率仍相当高。本组细菌性脑脓肿占全部脑脓肿的97%,脑脓肿发生的常见病因仍是慢性中耳炎,占21%,既往文献报道耳源性脑脓肿高达73%,但本组不明原因的感染亦升至首位,高达43%。本组病例的第二个特征是细菌培养阳性率低,而且不少细菌是临床极其少见的致病菌如斯图氏普罗维登菌,培养阳性率较早年国内外文献报道偏低,可能与当今患者培养前长期应用广谱抗生素以及细菌的变异耐药加速有关。除普通细菌感染外,应注意霉菌性脑脓肿的发生,尤其当机体患有慢性消耗性疾病、恶性肿瘤,长期使用免疫抑制剂和广谱抗生素时可诱发脑曲霉菌。本组2例分别有中耳炎和糖尿病病史,给予长期广谱抗生素治疗,术后经病理检查得以证实(孢子和菌丝)。此外发生在非疫区的脑包虫病在我院十分少见,本组1例患者有长期接触牧区和肝包虫病史,术前应想到该病以免误诊和延误治疗。影像学检查是诊断脑脓肿的重要辅助手段,但对其结果要客观分析,本组1例患者因MRS术前检查诊断为星形细胞瘤II～III级,术后病理诊断为炎性脑脓肿;另1例术前MRI平扫+增强诊断胶质瘤,家属强烈要求采用γ刀治疗,放疗术后出现严重的水肿反应和脑积水致颅高压而被迫手术,术后病理证实为脑脓肿,经规范抗炎治疗后痊愈。3.2血肿穿刺抽吸术的局限性本组12例行保守治疗,余78例均行手术治疗。脓肿穿刺抽吸引流术占脑脓肿手术的64%(50/78),且术后动态复查头颅CT显示脓肿消失理想。BoviatsisEJ报道12例CT指导下的立体定向脑脓肿穿刺引流术,全部患者疗效满意,作者并指出该方法是一种简单、安全、微创且能在局麻下操作的有效途径。结合我们的体会,笔者认为常规行脑脓肿术前CT定位比较方便实用,脓肿穿刺抽吸术应作为脑脓肿治疗方案的首选,与开颅相比,可明显降低脑脓肿壁破裂和感染扩散的风险,而且通过脓腔引流管注入有效抗生素,加速脓腔缩小速度,提高治疗效果,以及可动态监测病原学和病理学变化及时指导敏感抗生素应用,因为部分细菌在短期治疗过程中发生变异和耐药。此外,本研究亦显示多发或多房脑脓肿的治疗效果较单发脑脓肿差,5例患者经多次单纯穿刺抽吸引流术后脓肿未能缩小和缓解颅高压而被迫行脓肿切除术。因此尽管穿刺引流作为脑脓肿治疗的首选,但仍不能完全替代手术,手术切除的指征主要是非功能区、位置表浅、壁厚、多房穿刺不理想的患者。本组还有3例患者因脑脓肿继发脑室炎和脑积水不能改善,1例连续两次查CSF细胞数降到100以内和临床症状改善后及时行V-P分流术,2例因经济原因放弃治疗。需要指出的是,不管细菌、霉菌或包虫引起的脑脓肿,手术是临床治疗的关键,2例霉菌性脑脓肿行完整脓肿切除术,脑包虫病手术切除应完整摘除囊肿,术前骨瓣应大于囊肿,术中应用漂浮法完整摘除囊肿,因为一旦囊状破裂就有过敏性休克和种植复发的可能。3.3血培养阳性率相关的问题敏感抗生素的长期、合理应用对治疗脑脓肿疗效具有决定性意义。DeBelsD认为成人颅脑术后并发院内脑膜炎的经验性治疗方案为头孢噻圬+万古霉素。胡广卉报道22例开颅术后发生颅内感染,其中只有3例培养阳性(13.6%),对于19例病菌未明的患者,作者认为头孢三代+去甲万古霉素的联合应用是治疗颅内感染的理想药物。而早年文献报道脓肿的培养阳性率高达36.7%,而且最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。通过本研究笔者发现患者血培养阳性率明显偏低,本组仅占10%,而CSF阳性培养率更低,本组仅占1%,可能与近年来抗生素的滥用以及细菌的严重耐药有关。正是由于缺乏有力的药敏证据,经验治疗严重的颅内感染至关重要。本组选用抗生素药物基本原则是易通过BBB、CSF中杀菌效价高、半衰期(t1/2)长的抗生素,如头孢曲松、头孢他定或头孢噻圬,结合术中穿刺抽取的脓液部分呈恶臭状,脓液涂片高倍镜下含大量白细胞,高度怀疑因厌氧菌所致的脑脓肿而常规加用易透过BBB的甲硝唑,加上万古霉素对耐甲氧西林葡萄球菌仍高度敏感和对细菌细胞壁的直接抑制合成而杀菌作用,因此该三联抗菌疗法经本组病例证实疗效理想,临床有效率高。对于严重脑脓肿合并脑室炎患者,尽管通过鞘内直接给药万古霉素,但与单纯全身静脉给药无显著性差异,说明鞘内+静脉联合给药并不能明显改善患者预后,笔者认为可能与患者感染过重、原发病(如高血糖、低蛋白)纠正不理想或细菌出现新的变种有关。此外,本组真菌感染给予二性霉素以及脑包虫病给予阿苯达唑继续长期治疗。3.4脑水肿内视角本组90例脑脓肿经综合治疗后,仍有11例疗效不良,其中死亡4例,造成死亡的原因是基底节近脑室壁部位脓肿破溃进入脑室,术后严重脑积水不能缓解致颅高压、脑干功能衰竭。Take