北京市密云县结核病防治的社区综合医疗机构的急诊追踪作用

北京市密云县结核病防治的社区综合医疗机构的急诊追踪作用

北京市密云县位于燕山山脉与华北平原的交汇处，位于北京市东北部。山区占90%以上,辖区面积2226.5km2。户籍人口45万多,流动人口约7万。全县下辖19个乡镇,347个行政村。社区卫生服务中心19家。社区卫生服务站48家。1家综合医院,2家专科医院。从事社区结核病防治(简称“结防”)专兼职人员22名,主要负责结核病患者报告、可疑症状患者的推荐、登记肺结核患者督导管理、患者追踪以及结防健康教育等工作。由于密云县最远山区乡镇距县城中心70km,交通上的不便利和县结防所人员不足,为结防工作带来了一定难度。随着我国医疗改革不断推进及结防工作的继续深入,社区及综合医院在结防工作中的作用,尤其是边远山区的作用将更加重要。加强社区及综合医院和结防机构之间的合作,提高结核病患者和可疑者转诊到位率已经成为最为重要和迫切的行动之一。现将我县自2009年1月实施结防项目至2011年12月结防工作纳入社区卫生管理情况进行回顾性分析,为推进社区结防工作提供科学依据。材料和方法一、诊疗信息及抗结核治疗所有机构或医院相关门诊就诊2009年1月至2011年12月北京市密云县社区卫生服务中心及综合医院疾病监测信息报告管理系统报告的肺结核及疑似患者。患者的报告、转诊和追踪及诊断信息来源于疾病监测信息报告管理系统、县结防所的月报、季报及年报表及患者的初诊、追踪情况登记资料。患者转诊信息中到位方式的其他到位指未到本结防所门诊就诊,但符合下列条件:(1)到其他结防机构(包括老年医院门诊)就诊;(2)到门头沟区的京煤集团总医院、丰台区的铁营医院、南苑医院、解放军711医院和解放军731医院接受抗结核治疗;(3)追踪时了解到患者已在综合医院排除了肺结核。二、学习方法1.执行方法2.非结防机构转诊及追踪情况使用Excel软件统计密云县2009—2011年社区及综合医院网络直报肺结核患者情况,非结防机构转诊患者主动到结防机构就诊情况,以及结防机构追踪后非结防机构转诊未到位肺结核患者到结防机构就诊情况。率的比较应用χ2检验,采用线性趋势性χ2检验分析有序分组资料的线性变化趋势,P<0.05为差异有统计学意义。用SAS9.1进行分类统计和相关指标分析。一、非结防机构发现的补偿结核病纳入社区卫生服务中心重点管理后,2009—2011年,3年来非结防机构发现报告肺结核患者554例,其中重报31例,实际报告患者523例,将非结防机构发现的肺结核患者分为涂阳、仅培阳、菌阴及未查痰四类。数据显示,涂阳肺结核患者2009年占13.2%,2010年占16.6%,2011年占18.0%。菌阴肺结核患者2009年占10.1%,2010年和2011年均占20%以上。2009—2011年非结防机构网络报告的未查痰患者占68.6%,3年间未查痰率呈逐年减低趋势(χ2趋势性=10.5,P<0.05)(表1)。二、总体到位率:2009—非结防机构网报肺结核患者转诊追踪情况2009—2011年非结防机构实际报告患者523例,肺结核及疑似患者从社区和综合医院向结防所实现了100.0%转诊,转诊到位341例,其他到位86例,转诊未到位需追踪96例;追踪到位数64例;2009—2011年总体到位率为93.9%,各年度总体到位率一直都保持在90%以上。转诊到位率2009年为60.4%(96/159),2010年为68.0%(119/175),2011年为66.7%(126/189),2009—2011年的转诊到位率为65.2%(341/523),2009—2011年的追踪到位率为66.7%(64/96),追踪到位率2009、2010和2011年分别为82.1%(23/28),73.0%(27/37),45.2%(14/31),呈逐年下降的趋势(χ2趋势性=10.1,P<0.05)。经追踪未到位32例,未到位原因:查无此人4例,拒绝就诊2例,外出4例,死亡3例,其他未到位19例(59.4%)。其他未到位均是在北京胸科医院接受治疗(表2,3)。三、结防机构与结防体制的作用发挥不够密云县结防机构对总体到位的491例网络直报患者进行相关检查诊断,到位后确诊率为58.0%(285/491)。到位后确诊的285例患者中,29.8%(85/285)为涂阳患者,54.7%(156/285)为涂阴患者,15.4%(44/285)为结核性胸膜炎(简称“结胸”)患者,没有未查痰患者(表4)。从2007年实施结核病控制项目以来,密云县改变了过去的工作思路,将防病“关口前移,重心下沉”,因地制宜采取结核病“防治一体”的措施。2008年下半年开始,为了加强结核病控制管理工作,提高肺结核患者的发现,北京市卫生局下发了《北京市社区卫生服务中心结核病防治工作规范及考核标准》,以社区为基础,充分利用社区网络,发挥社区公共卫生服务为主的功能定位,全面落实DOTS策略,较大程度地提高了传染性肺结核患者的发现率和治愈率。笔者分析2009—2011年密云县社区及综合医疗机构肺结核患者转诊、追踪到位及到位后的诊断情况,评价密云县结防所与医疗机构的合作和协调情况,探讨提高患者发现水平的措施。国内研究发现,肺结核患者首诊的医疗机构以乡镇卫生院和区、县综合医院为主,占95.2%。因此,区县级以下医疗机构的医务人员在及早发现患者登记与报告、转诊和追踪,以及健康教育等工作方面有着十分重要的作用。2009—2011年,密云县社区和综合医院共计报告肺结核和疑似患者523例,发现活动性肺结核285例。国内有报道指出综合医院网络报告的肺结核患者,包括涂阳肺结核患者,在结防机构登记发现的肺结核患者中占的比率越来越大,逐年上升。我县非结防机构报告的肺结核和疑似患者中涂阳肺结核患者2009—2011年占17.3%,而且涂阳患者的检出率从2009年的13.2%,上升到2011年的18.0%,涂阳肺结核患者在报告患者中的比率也逐年上升;但从总体而言,涂阳肺结核患者的比率连续3年都在18%以下。上述结果表明,尚需加强对社区和综合医院对肺结核诊断标准、报告、转诊的要求;加强首诊医生对患者的宣传力度。国内其他的相关研究显示,通过与社区医疗机构及综合医院持续紧密合作,建立综合医院结核病网络报告、转诊和追踪的有效机制,规范肺结核病患者报告、转诊程序,提高报告、转诊质量,取得较好的效果,使得结防工作得到良好的可持续发展。本研究显示,2009—2011年密云县3年间未查痰患者的比率呈逐年下降趋势,但连续3年非结防机构网络报告患者的未查痰比率均在60%以上,此类患者由于肺结核诊断尚未明确,对治疗多不重视,前往结防机构就诊的可能性低。也说明了今后要继续加强社区综合医疗结构在肺结核患者的发现、转诊和追踪工作中的至关重要的作用,提高患者的查痰率,防止大量的阳性肺结核患者被医疗机构漏诊。本研究显示,密云县肺结核患者及疑似患者从社区和综合医院向结防所实现了100%转诊,转诊到位率为65.2%,各年度总体到位率一直都保持在90%以上。仍有部分患者未追踪到位,笔者对未到位的原因进行分析,发现32例追踪未到位的患者中,有4例查无此人,4例外出,3例死亡,2例拒绝就诊,其他未到位19例,应引起足够重视,并分析其内在的未到位原因。“其他未到位”19例全部在胸科医院接受治疗,主要原因是拒绝到结防机构就诊,这也是密云县这几年的追踪到位率低的原因;患者前往胸科医院接受抗结核治疗,对结防机构的认可程度不高,而在胸科医院接受治疗并不能算“到位”。提示有关部门应考虑与胸科医院进行信息共享合作,加强对到该医院治疗的患者的信息报告,并应早日纳入肺结核监测信息报告管理系统。患者的追踪到位率很大程度取决于首诊医生填写患者的姓名、住址及联系电话等信息的真实性和完整性,减少查无此人等不详信息的出现。继续加强社区门诊医生的培训工作,要求门诊医生要认真耐心询问患者的详细地址,其次结防人员进行追踪时要做好相关政策的宣教工作,打消患者的疑虑并且加强流动人口肺结核及疑似患者的追踪及管理工作。结核病控制的基本原则是控制传染源,以达到控制传染的目的,从根本上消除结核病。发现患者是控制结核病传播的前提,治愈患者是控制结核病传染的根本,只有发挥结核病“三级网络”的作用才能有效控制结核病的传播。密云县采取的管理措施是:首先政府重视,财政提供配套经费,以保证DOTS策略的全面落实。其次,县卫生局将结核病控制工作纳入社区卫生目标考核内容,同时与各社区卫生服务中心签署了目标责任书,进一步落实社区结核病疫情报告,转诊、追踪、督导、管理、健康促进等工作,并与绩效考核相结合,按季度兑现。最后,广泛宣传提高防病意识,把不合作治疗的主要责任由患者承担改为医务人员负责,发挥医务人员的主动性,真正落实DO