中医证候量化诊断研究的回顾与思考

中医证候量化诊断研究的回顾与思考

传统中医辩证法侧重于定性，而不是定量，其根源在于不确定性和模糊性。现代科学方法和手段的运用，有效的中医临床辩证法的定量诊断，是中医现代化研究的重要组成部分。长期以来,在中医证候量化诊断研究方面做了大量工作,从最初的单纯依靠专家经验,到逐步运用半定量方法制定诊断量表,再发展到将流行病学调查、数理统计、计算机等多学科方法运用到证候量化诊断研究中,取得了一定成果,对中医诊断学发展起到了推动作用。但目前的研究仍存在诸多问题,认为中医计量诊断可结合现代医学、计量医学,但又不能脱离中医的发展历史与现实,必须走中医药自身的计量之路。1同一病证,文证多,有极基分析的方式在于服一临床上,同一名称的证,虽然病理性质相同,但仍存在病理轻重、浅深或阶段、范围、因果的不同层次,即有证的轻重、浅深、范围等“量”的差异性。如脾气虚证,有的仅有食少、腹胀、便溏,有的伴有浮肿等水湿为患病症,有的伴有乏力等气血生化不足病症,治疗上有的用补中益气汤,有的用参苓白术散,有的用香砂六君子汤;又如桂枝汤服法:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂”。所述的病重、病轻就是桂枝汤证的轻重。此外,同一病证又存在多种病理状态所致的“病态链”,如痰凝、血瘀、痰瘀互结等病理。而血瘀又有脉中血行不畅与溢于脉外的多种不同与交织,进一步分析,脉中血行不畅在血行速度、导致原因方面又有多种状态。正如王永炎院士等学者提出:“证候是对疾病病理生理变化的整体反应状态的概括,是一个多维多阶多变量的复杂系统;”证候的“多维界面”与“内实外虚”、“动态时空”特征可分而不可离,贯穿于证候的始终。因此,认识中医证候,要明确病理层次,并进行定性、定量分析;辨证不仅要分清原因、性质,还要明确层次含义,提倡精当准确,使之逐步逼近“真实”;施治要明确层次,有的放矢,提高处方用药的针对性。研究中应重视中医基本理论,开展多层次、多途径研究,建立中医计量诊断研究平台。2病证结合动物模型紧扣中医病证动态发展及存在不同程度病理环节特点,病理性质相同的证,仍存在病情轻重、浅深或阶段、范围、因果的不同层次,即有证的轻重、浅深、范围等“量”的差异性。在心血瘀阻证实验研究中,我们将心血瘀阻分为血行不畅、瘀滞不行两种基本病理状态,并建立相应病证结合动物模型:家兔动脉粥样硬化模型———血行不畅病理模型,犬急性心肌缺血模型———瘀滞不行病理模型。运用五首活血化瘀代表方(丹参饮、血府逐瘀汤、失笑散、活络效灵丹、桃红四物汤)对上述两种病理进行干预。研究表明:五首活血化瘀方抑制高脂喂饲家兔动脉粥样硬化形成存在量的差异,血府逐瘀汤优于活络效灵丹、丹参饮、失笑散,而桃红四物汤最差;在保护急性缺血心肌作用亦存在量的差异,丹参饮、血府逐瘀汤、活络效灵丹、桃红四物汤均有一定作用,失笑散没有明显作用。揭示五首用于同一病证的方剂之功效在微观层面(量)的差异,为同一病证用不同方药治愈提供了实验依据,对认识病证、病机、确定治法、选方选药具有重要指导意义,是计量诊断在证层面上的深入。3临床计量的研究方法3.1证体轻的判定根据中医症征程度变化区分为轻、中、重或者说一级、二级、三级,并予以数量化,以不同权重反映不同症状体征的主次,以不同计分反映症征的轻重程度变化,采用联合定量方法,使原有的定性计量诊断变成定性与定量相结合的计量诊断。见表1。根据累计计分100、80、60作为证的轻重判别依据。病证轻重的表现形式除反映在症、征的程度上,还表现在症、征表现多少方面。如脾气虚证,有的病人食少、便溏、腹胀、气短、倦怠、消瘦、舌淡、苔白、脉弱,有的患者仅有食少、倦怠、脉弱、舌淡、苔白,其累计分是不同的。见表2。累计积分之和的大小主要反映证是否典型,症征多,累计积分高,说明是典型证,反之,症征少,累计积分小,说明病证不典型。虽同为脾气虚证,但治法、处方、用药均有相应的变化。病证轻重受症征多少和症征程度的影响,证的等级计量诊断应注重联合量化。见表3。一般而言,一个病证症征表现多,亦常显示单个症征程度严重,症征表现少,其单个症征程度较轻。而特殊的象症征表现多而单个症征程度轻、症征少而单个症征重,通过这种联合量化能较好地反映其整体的病证程度。3.2针刺穴位对心绞痛的影响临床“疼痛”的计量研究,我们应用计量方法分析了针刺内关、神门、少海等穴对稳定型冠心病心绞痛的影响,对心绞痛从疼痛程度、范围、发作频率、持续时间、诱发因素、缓解方式等方面作了计量分析判别,结果表明针刺穴位能使心绞痛消失,或加快其消失,使疼痛程度减轻、范围缩小、持续时间缩短、发作频率降低,延缓运动中心绞痛的发作,消除运动诱发的心绞痛。有研究针刺对冠心病冠状动脉口径的影响,将确定为冠心病并需作冠状动脉造影的患者,针刺患者双手内关、神门、少海等穴,计量分析针刺对冠状动脉狭窄的扩张作用。3.3chb患者病理嘴唇和肝脏hbvna表达的关系在舌苔定性定量研究中,我们运用显微分光光度技术对117例常见舌苔舌上皮细胞内LDH、MDH、G-6-PDH、ANAE、ACP、RNA、-SH等生物大分子活性物质的含量进行了定量对比分析,表明正常薄白苔、虚寒薄白苔及病理白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥舌苔在上述指标的变化上具有一定的规律性,从而提示舌上皮的细胞化学变化可能是不同病理舌苔形成的主要内在机制。另外,我们通过B超引导下肝脏穿刺,免疫组化法检测CHB患者肝脏HBcAg蛋白表达;荧光定量PCR技术检测CHB患者血清HBVDNA含量,探讨CHB患者病理舌苔(黄腻苔、白厚苔、薄黄苔、薄白苔)与血清HBVDNA含量、肝脏HBcAg表达的关系。结果表明:(1)黄腻苔和白厚苔组CHB患者血清HBVDNA含量最高,与薄白苔组相比,差异有统计学意义,薄白苔组HBVDNA病毒复制以少量为主;(2)黄腻苔和白厚苔组CHB患者肝组织HBcAg阳性细胞率明显高于薄黄苔和薄白苔组,其肝细胞HBcAg分布形态以浆膜型和混合型为主;薄白苔组以单纯核型为主。CHB患者其舌苔厚薄与病毒载量有一定关系