重症监护室风险应急预案及处理流程2022版

重症监护室风险应急预案及处理流程第一节动、静脉置管脱出 第二节人工气道堵塞应急预案 第三节胸腔引流管脱出第四节脑室引流管滑脱应急预案 第五节腹腔引流管滑脱应急预案及程序 第六节气管切开使用呼吸机患者意外脱管 第七节开放性骨折患者 第八节大面积烧伤患者 第九节患者发生消化道大出血 第十节PICC引起静脉血栓的应急预案第十一节气管插管脱出的应急预案 第十二节气管切开套管脱出的应急预案 第十二节气管切开套管脱出的应急预案 第十三节监护室突遇断电的应急预案 第十四节血管活性药物外渗应急预案 第十五节PICC导管脱出的应急预案

第一节动、静脉置管脱出一、预防措施1.2.妥善固定导管：使用缝线固定穿刺针蝶翼，外加透明敷料固定。3.向意识清醒的病人解释置管目的、意义和配合要求，并安抚病人。对不能合作，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管，必要时遵医嘱使用镇静剂。4.需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。5.翻身、搬动等操作时动作应轻柔，妥善固定。6.每班冲动静脉管应查看是否脱落或阻塞。二、应急预案1.一旦发现置管脱出血管外，应立即拔除，按压穿刺部位，防止出血。2.动、静脉置管完全脱出者，需按压10-15分钟，必要时加压包扎。3.注意观察局部有无渗血、血肿，并做好对症处理。4.必要时重新置管。5.报告护士长，做好记录，科室讨论，填写护理不良事件报告单上报护理部。三、处置流程一旦发现置管脱出血管外，应立即拔除一旦发现置管脱出血管外，应立即拔除按压穿刺部位，防止出血按压穿刺部位，防止出血动、静脉置管完全脱出者，需按压10-15分钟，必要时加压动、静脉置管完全脱出者，需按压10-15分钟，必要时加压包扎注意观察局部有无渗血、血肿注意观察局部有无渗血、血肿必要时重新置管必要时重新置管报告护士长，做好记录，科室讨论上报护理不良事件报告护士长，做好记录，科室讨论上报护理不良事件第二节人工气道堵塞应急预案一、预防措施1.加强气道湿化，痰液性状以稀薄不粘壁，量中等为宜；使用呼吸机患者，必须常规湿化气道，根据痰液性状调节温湿度。2.按需吸痰，吸痰应彻底，必要时湿化后再吸痰。以下情况应吸痰：=1\*GB3①患者咳出痰液或气管导管内看到分泌物。=2\*GB3②听诊上呼吸道有痰鸣音。=3\*GB3③气道压力增加。=4\*GB3④不明原因的氧饱和度下降。=5\*GB3⑤翻身扣背、雾化、机械排痰后。3、交接班时应吸痰以查看人工气道通畅情况。血性痰液容易堵管应警惕，吸痰时可用SB稀释后灌洗以溶解血痰。二、应急预案1.发现人工气道堵塞，充分吸痰或用血管钳钳出痰痂。2.不能复通或患者出现缺氧表现者，应立即拔出导管，面罩加压给氧。3.必要时协助医师重新置管。4.严密观察生命体征，做好记录。5.报告护士长，科室讨论，填写护理不良事件报告单上报护理部。三、处置流程发现人工气道堵塞发现人工气道堵塞充分吸痰或用血管钳钳出痰痂不能复通或患者出现缺氧表现，立即拔出导管，面罩加压给氧必要时协助医师重新置管按照要求上报护理不良事件严密观察生命体征报告护士长，做好记录，科室讨论第三节胸腔引流管脱出一、预防措施1.胸腔引流管安置后，使用缝线固定于体表，外加无菌敷料和胶布妥善固定。2.向意识清醒的病人解释置管的目的、意义和配合要求，并安抚病人。对不能合作，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。3.翻身或搬动时，应妥善保护引流管和引流瓶，以防止牵拉脱出；转运过程中，需钳夹引流管，妥善放置水封瓶。二、应急预案1.引流管可疑或不慎脱出，立即通知医生，若为体外连接断开，立即反折或钳夹引流管，消毒后连接引流装置。2.若为引流管脱出胸壁皮肤，立即用切口敷料封堵胸壁皮肤切口处。3.观察生命体征，尤其是氧饱和度变化，需要时协助医生重新置管，注意引流是否通畅，做好记录。4.报告护士长，科室讨论，填写护理不良事件报告单上报护理部。三、处置流程引流管可疑或不慎脱出引流管可疑或不慎脱出立即通知医生立即通知医生若为体外连接断开，立即反折或钳夹引流管，消毒后连接引流装置。若为体外连接断开，立即反折或钳夹引流管，消毒后连接引流装置。若为引流管脱出胸壁皮肤，立即用切口敷料封堵胸壁皮肤切口处观察生命体征，尤其是氧饱和度变化，需要时协助医生重新置管，注意引流是否通畅，做好记录观察生命体征，尤其是氧饱和度变化，需要时协助医生重新置管，注意引流是否通畅，做好记录报告护士长，做好记录，科室讨论报告护士长，做好记录，科室讨论按照要求上报护理不良事件按照要求上报护理不良事件第四节脑室引流管滑脱应急预案一、预防措施1.妥善固定导管，使用缝线固定于头皮，外加敷料固定。2.需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。3.翻身、搬动等操作时动作应轻柔，妥善固定。4.对不能合作，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。5.注意观察引流管是否通畅，通畅时可见脑脊液上下波动。定期捏挤引流管防阻塞二、应急预案1.一旦发生引流管滑脱，立即报告医师，同时用切口敷料覆盖引流切口，不可以自行将滑脱的导管送回。2.协助指导病人保持平卧位，避免头部大副度活动。3.观察生命体征、意识、瞳孔，以尽早发现颅内高压，做好记录。4.必要时协助医师重新置管，报告护士长，科室讨论，填写护理不良事件报告单上报护理部。三、处置流程一旦发生引流管滑脱一旦发生引流管滑脱报告医师，立即用切口敷料覆盖引流切口，不可以自行将滑脱的导管送回报告医师，立即用切口敷料覆盖引流切口，不可以自行将滑脱的导管送回协助指导病人保持平卧位，避免头部大副度活动协助指导病人保持平卧位，避免头部大副度活动观察生命体征，意识、瞳孔以尽早发现颅内压升高观察生命体征，意识、瞳孔以尽早发现颅内压升高必要时协助医师重新置管必要时协助医师重新置管报告护士长，做好记录，科室讨论报告护士长，做好记录，科室讨论按要求上报护理不良事件按要求上报护理不良事件第五节腹腔引流管滑脱应急预案及程序一、预防措施1.妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况，并做好记录。2.密切观察腹腔引流部位的纱布清洁情况及病人的全身状况、生命体征、引流液的性质及量。二、应急预案1.一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助病人保持半卧位，安慰病人及家属。2.报告经管医师，同时观察病人的生命体征及专科症状。3.协助医师根据病情采取应对措施，如重新置入引流管或停止引流，处理好局部引流切口。4.做好脱管及处理经过、效果记录。5.报告护士长，填写护理不良事件报告单，上报护理部。三、处置流程发生脱管发生脱管报告医生，协助处理报告医生，协助处理观察病情，作好记录观察病情，作好记录报告护士长，科室讨论报告护士长，科室讨论按要求上报不良事件按要求上报不良事件第六节气管切开使用呼吸机患者意外脱管一、预防措施1.对于颈部较粗短的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。2.对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。3.在为患者实施各种治疗时，应专人固定套管，在病情允许的情况下，可分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。4.更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换系带。二、应急预案1.立即用血管钳撑开气管切开处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。2.当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新插入，连接呼吸机，氧浓度调至100%，然后根据病情再调整。3.当患者切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医生进行重新置管。4.其他医务人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。5.配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。6.严密观察生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师。7.病情稳定后，专人护理，做好抢救记录。三、处置流程气管切开使用呼吸机患者意外脱管气管切开使用呼吸机患者意外脱管立即通知医生，配合抢救根据病情处理，调氧浓度观察病情，科室讨论配合查动脉血气分析，调整呼吸机参数按要求上报不良事件第七节开放性骨折患者一、应急预案1.及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通道，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。2.保持呼吸通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。3.伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。4.常规采集血液标本，以便及时做生化，肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查。5.必要时留置导尿，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况、泌尿系统损伤及损伤程度。6.协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。7.抢救的同时做好术前准备：禁饮食、备皮、皮试、术前用药、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）等的准备。8.心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。二、处置流程通知医生立即抢救通知医生立即抢救吸氧，保持呼吸道通畅术前准备，做好心理护理观察生命体征记录抢救过程建立静脉通道第八节大面积烧伤患者一、应急预案1.立即通知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。2.遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆或409代血浆，若患者有胃肠道反应、血尿、心率在120次/min以上，呼吸30次/min，脉压差小于3kPa（22.5mmHg），体温过低，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应通知医生，遵医嘱给予升压药、止痛剂。3.备好各种抢救用品，呼吸兴奋剂，强心剂、气管切开包、雾化吸入器，吸痰器。4.5.补液速度，伤后8h补入总量的一半，另一半于8—24h补入，能口服者，仍争取口服。6.严密观察病情变化，重度烧伤患者，15—30min测量生命体征一次，必要时进行心电监护。7.注意观察患者呕吐物及尿的性质、量、颜色、同时准确记录出入量。若有异常及时通知医生。8.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头可偏向一侧，避免误吸，呼吸道烧伤严重，呼吸困难时，立即行气管切开，湿化呼吸道可做蒸汽吸入或超声雾化吸入。9.患者应绝对卧床休息，同时做好皮肤护理。10.对于大面积烧伤患者应协助患者翻身，更换烧伤垫，对受压创面适当处理。11.12.做好患者的心理护理，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情，以良好的心理状态接受治疗和护理。二、处置流程通知医生立即抢救通知医生立即抢救建立静脉通道建立静脉通道吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅镇静止痛，创面处理：清除血迹、污物镇静止痛，创面处理：清除血迹、污物记录出入量、监测生命体征记录出入量、监测生命体征绝对卧床休息，做好心理护理绝对卧床休息，做好心理护理记录抢救护理过程记录抢救护理过程第九节患者发生消化道大出血一、应急预案1.发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。2.立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。3.4.及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。5.作好心理护理，关心安慰患者。6.严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。7.准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。8.熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。9.认真做好护理记录，加强巡视和交接班。二处置流程发生大出血时发生大出血时卧床休息，保持呼吸道通畅卧床休息，保持呼吸道通畅立即通知医生，准备抢救设备，积极配合抢救立即通知医生，准备抢救设备，积极配合抢救密切观察病情变化，准确记录出入量密切观察病情变化，准确记录出入量认真做好护理记录，加强巡视和交接班认真做好护理记录，加强巡视和交接班第十节PICC引起静脉血栓的应急预案一、预防措施1.插管前主管医生向患者及家属介绍插管的必要性，可能存在的风险。2.评估患者凝血机制。3.护士操作过程中，尽量做到一次穿刺成功，以减少对血管内膜的损伤，置管后妥善固定导管，避免导管自由进出体内。4.发现患者出现沿静脉走向红、肿、热、痛，立即通知医生，遵医嘱行静脉超声检查。5.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。二、应急预案1.发现静脉血栓，应立即行血管超声波检查确定血栓位置，浅静脉血栓遵医嘱应用溶栓药物。深静脉血栓应在医生指导下拔出导管，并进行溶栓治疗。2.绝对卧床休息，抬高患肢。3.密切观察溶栓效果，准确记录病情变化，认真做好交接班。4.定期观察出凝血时间，及时调整用药。三、处置流程发现静脉血栓发现静脉血栓立即行血管超声波检查确定血栓位置立即行血管超声波检查确定血栓位置浅静脉血栓遵医嘱应用溶栓药物浅静脉血栓遵医嘱应用溶栓药物深静脉血栓应在医生指导下拔出导管，并进行溶栓治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢密切观察溶栓效果，准确记录病情变化，认真做好交接班密切观察溶栓效果，准确记录病情变化，认真做好交接班上报不良事件，科室讨论上报不良事件，科室讨论第十一节气管插管脱出的应急预案一、防范措施1.2.气管插管后，听诊肺部呼吸音，评估插管位置，深度并记录。每班交接必须查看长度、听诊双肺呼吸音，注意鉴别人工气道是在肺内还是在胃内，有疑问及时报告医师。3.向意识清醒的病人解释气管插管的目的、意义和配合要求，并安抚病人。对不能合作，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。4.使用呼吸机时，呼吸回路灵活固定，使用机械支撑臂，防止呼吸机回路拖拽导管。5.翻身或搬动时，注意保护气管插管。6.吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激病人呛咳而导致气管插管脱出。7.备呼吸复苏球囊和气管切开包于床旁。二、应急预案1.2.严密观察生命体征和血氧饱和度。3.遵医嘱做对症处理。4.报告护士长，做好记录，科室讨论。5.填写护理不良事件报告单上报护理部三、处理流程发生气管插管脱管立即报告医师、护士长发生气管插管脱管立即报告医师、护士长情协助医师重新插管协助医师重新插管上报不良事件，科室讨论做好护理记录

第十二节气管切开套管脱出的应急预案上报不良事件，科室讨论做好护理记录一、防范措施1.选择气管套管时，型号、大小应合适。2.套管系带必须打死结固定，系带松紧以能进一指为宜。3.更换敷料或固定带时，应妥善固定套管。4.对不能合作，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。5.使用呼吸机时，呼吸回路灵活固定，使用机械支撑臂，防止呼吸机回路拖拽导管。6.翻身或搬动时，注意固定好套管。7.吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激病人呛咳而导致气管套管脱出。8.备呼吸复苏球囊和备用气管套管于床旁二、应急预案1.一旦确定气管套管脱落，报告医师，放松气囊，回插，无法回插时，用血管钳撑开气管切口。2.医生未到之前，护士应持续撑开气管切口并给予吸氧，待医生到来时协助医生重插气管套管。3.密切观察病情变化，报告护士长，做好记录，科室讨论。4.填写护理不良事件报告单上报护理部。三、应急流程报告医师、护士长报告医师、护士长发生气管套管脱管发生气管套管脱管放松气囊，回插，无法回插时，在医生到来之前，应撑开气管切口持续吸氧放松气囊，回插，无法回插时，在医生到来之前，应撑开气管切口持续吸氧协助医生重插协助医生重插严密观察病情变化，做好记录严密观察病情变化，做好记录上报不良事件，科室讨论上报不良事件，科室讨论第十三节监护室突遇断电的应急预案【应急预案】1.如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，应急灯自动开启。2.护士应立即检查呼吸机、注射泵、监护仪等工作情况：呼吸机、注射泵、监护仪本身带有蓄电池，尚能继续工作数小时，护士应观察各仪器能否正常工作；不能正常工作，调换蓄电充足的仪器；当呼吸机不能正常工作时，应立即停止应用呼吸机，用复苏球囊辅助呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识等情况。3.报告医师，必要时遵医嘱进行相应处理。4.报