医院培训课件：《胰腺炎》

胰腺炎Pancreatitis胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1-2腰椎的前方横贴于腹后壁，其位置较深。解剖图外分泌分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌胰岛B细胞---胰岛素胰岛A细胞---胰高糖素胰岛D细胞---生长抑素胰岛G细胞---促胃液素

急性胰腺炎

Acutepancreatitis，AP

[概念]

胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。Acutepancreatitis，AP

概述病因和发病机理

一、胆道疾病

（30%

75%）

胆道感染

胆石症（胆道微结石）

胆道蛔虫

共同通道学说commonchanneltheory

1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；

2、Oddi括约肌松弛；

3、通过胆胰间淋巴管交通支扩散；胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993胆管结石压迫－－胰液排泄不畅二、胰管阻塞pancreaticductobstruction

[,pæŋkri‘ætikdʌktəb’strʌkʃən

]

胰液分泌

——胰管内压

——胰腺泡破裂—胰液、消化酶渗入间质——急性胰腺炎。

胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。三、大量饮酒和暴饮暴食(>30%)

1、胰腺外分泌

，Oddi括约肌痉挛；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；

胰液大量分泌；四、其他

1、手术和创伤

腹腔手术、腹部钝挫伤、

ERCP引起明显胰腺炎的约占3%

2、内分泌和代谢障碍

高甘油三酯血症＞11.3mmol/L→微循环障碍、脂肪酸损伤

高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多）→胰管钙化，胰酶提前活化

3、感染

急性流行性腮腺炎、甲流、肺炎衣原体感染、传单、柯萨奇病毒感染

4、药物

噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类

服药最初2个月，与剂量不相关

5、原因不明AP发生的三步曲：

1、胰酶被激活进入胰腺间质；

2、引起胰腺水肿、炎症；

3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活激活激活细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功能细胞激发TNFIL’sNOPAF全身脏器损害病理分型

一、水肿型（间质型）

大体：

胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。

镜下：

间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化

不明显。

特点：充血

水肿二、出血坏死型

大体：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或黄白色坏死斑块。镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死

出血临床表现

一、症状1、腹痛（95%）：主要表现&首发症状△饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻

△持续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；

△中上腹或全腹；

△

3

5天。2、腹胀

因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐

特点：呕吐胃内容物、胆汁，呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致。4、发热

一般38度左右，SAP伴感染，高热。5、黄疸:

约25%6、器官功能障碍的表现低血压或休克、呼吸急促、少尿、消化道出血、手足抽搐7、水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾

、镁

、钙

、钠

二、体征

轻型（MAP）仅有上腹压痛

重症（SAP）可有:

视：Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色

Gullen征：脐周皮肤青紫

黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤

手足抽搐：低血钙

Cullen征Grey-Turner征触：上腹压痛，急性腹膜炎体征

※

腹膜炎体征

压痛、反跳痛、腹肌紧张

上腹部触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿）

叩：高度鼓音，移动性浊音阳性

听：肠鸣音减少、消失实验室和其他检查

一、白细胞计数：WBC

二、淀粉酶测定（Amy

）

血清Amy：6

12h

，48h

，持续3

5d

尿Amy：12

14h

，持续1

2w

胰源性胸腹水中Amy

注意：

1、Amy高低不一定反应病情轻重。

2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、

肠梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶检测，胰型Amy

三、血清脂肪酶测定lipase[‘l(a)ipeis]

24

72h

，持续710d

四、生化检查

1、血糖

胰岛素

胰高血糖素

2、转氨酶

、高胆红素血症

3、血钙

4、血氧

5、C反应蛋白：判断预后，>250mg/L重症。五、X线腹部平片

排除其他急腹症，发现肠麻痹。

六、腹部B超与CT检查

超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。

（常受胃肠道积气的干扰）

CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，

可判断疾病程度。

增强CT有助于确定胰腺坏死程度(一周左右进行）正常胰腺CT平扫

胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿CT检查※一、诊断

轻型(mild)、重症(severe)

1、临床上表现为急性、持续性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像学提示胰腺有／无形态改变

4、排除其它疾病者

[诊断与鉴别诊断]

重症判断：

1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性

2、血钙降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性的腹水

4、WBC>18

109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）

5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克二、鉴别诊断

1、消化性溃疡急性穿孔

2、胆石症

急性胆囊炎

3、急性肠梗阻

4、心肌梗塞

32治疗治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症MAP

禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸33SAP内科治疗（一）监护

生命体征、腹部体征、尿量、电解质、动脉血气、血糖、吸氧、辅助呼吸（二）器官支持1.液体复苏：维持水、电解质平衡，保持血容量，补充晶体液及胶体液、补充电解质2.呼吸功能支持：鼻导管、面罩吸氧，正压机械通气3.肠功能维护：导泻及口服抗生素可减轻细菌移位及肠道炎症反应4.连续血液净化：清除体内有害的代谢产物和外源性毒物（三）减少胰腺外分泌1.禁食2.抑制胃酸（H2受体拮抗剂或质子泵）3.生长抑素(somatostatin)和奥曲肽（施他宁/善宁）抑制胰酶合成、分泌减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间改善胰腺微循环，保护胰腺细胞36（四）解痉镇痛：

多数在应用生长抑素或奥曲肽后腹痛明显缓解

腹痛者可用阿托品，654-2，严重腹痛者可肌注哌替啶(杜冷丁)

禁用吗啡（导致Oddi括约肌痉挛）

（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早进行治疗性ERCP（内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、鼻胆管引流）优点：疗效肯定、微创、改善预后、节省费用，避免急性胰腺炎复发其他适应证：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫38

内镜下Oddi括约肌切开术（EST)39外科治疗

手术适应证：诊断未明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死SAP经内科治疗无效者SAP并发胰腺脓肿、假性囊肿胆源性胰腺炎需外科手术,解除梗阻40（六）预防和控制感染

原则：对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素能透过血胰屏障的抗生素

首选：喹诺酮类或头孢类联合对厌氧菌有效的抗生素严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南41（七）营养支持治疗全胃肠外营养（TPN）、肠内营养（EN）、谷氨酰胺制剂（八）中医中药中医汤药（柴芩承气汤等胃管注入或灌肠）中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹等）42常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压在患者腹痛减轻（消失）、腹胀减轻（消失）、肠道动力恢复（或部分恢复）时可以考虑早期开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件急性胰腺炎的饮食处理（九）胰腺局部并发症1.胰腺和胰周坏死组织继发感染（2周后）表现：体温高、血象高，腹膜炎体征明显或腰部明显压痛高度怀疑而证据不足者可行CT引导下穿刺保守治疗→腹腔引流或灌洗→坏死组织清除和引流→2.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数经保守治疗可缓解，少数需开腹减压。3.胰腺假性囊肿(病后3-4周)＜4cm均可自行吸收；＞6cm，观察6-8周后，若无缩小，需要引流。方式：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流超声内镜下胰腺假性囊肿引流全身并发症：多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,

通透性增加，微血管血栓形成②急性肾功衰：约占25%，死亡率达80％原因：低血容量、休克和微循环障碍③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰型脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎

Chronicpancreatitis，CP

其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病理

胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。临床表现腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）诊断CT:可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的Ⅱ、Ⅲ级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。CT显示胰腺导管扩张和结石治疗镇痛饮食疗法糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖营养支持

主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：外科手术—目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术胰体尾或胰尾切除术切除术常见护理诊断、目标及护理措施术前：

1、焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

目标：患者恐惧感减轻，能配合治疗护理。

措施：①热情接待患者，介绍病区环境及作息时间。②评估患者恐惧的原因。③多与患者交谈，了解其心理状况，给予心理支持，增强战胜疾病的信心。

2、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。

目标：患者疼痛减轻

措施：①禁食、胃肠减压。以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。②观察疼痛的程度、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。③遵医嘱予解痉镇痛药。④协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛。⑤使用胰酶抑制药物。

3、体液不足的危险：予渗出、出血、呕吐、禁食有关。目标：患者体液得以维持平衡。

措施：①密切观察病人生命体症、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。②准确记录24h出入量。③早期建立2条静脉通路，补充水电解质、胶体。④如病人出现烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿时提示发生休克，立即通知医生。同时备好抢救物品。

常见护理诊断、目标及护理措施术后：1、生命体征改变的可能目标：患者生命体征平稳。措施：①严密观察病情变化，多功能监护仪监护，监测生命体征，血氧饱和度，吸氧。②给予合适、舒适的体位，保持各引流管有效引流。③观察伤口敷料情况，如潮湿及时更换。④注意观察患者有无腹痛腹胀、有无肛门排气排便。2、舒适的改变：疼痛与手术创伤，放置引流管有关。目标：患者疼痛减轻，感觉舒适。措施：①麻醉清醒，生命体征平稳后予半卧位。②妥善固定各类引流管，防止其移动致切口牵拉痛。③指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位减轻疼痛。④给病人听音乐、加强交流，以分散注意力，减轻疼痛。⑤必要时予止痛药应用。

3、引流效能低下目标：保持各引流管有效引流措施：①术后六小时，生命体征平稳后改半卧位，并经常更换体位，有利于引流，促使感染局限化。②保持各引流管引流通畅，并观