冠突颞肌瓣联合血管化腓骨肌皮瓣修复全上颌骨缺损

冠突颞肌瓣联合血管化腓骨肌皮瓣修复全上颌骨缺损

所有上下颌骨缺损（jamesb）是上下颌骨修复和重建的困难之一。接受血管化远端骨组织瓣置上颌骨重建是近年来头颈部重建手术领域最重要的进展之一。游离腓骨组织瓣具有血管蒂长、易于塑形和受供区同时操作等诸多优点,已成为上颌骨缺损修复的主力瓣。应用游离腓骨组织瓣重建全上颌骨缺损时,需要同时重建牙槽突和眶底,需对骨瓣进行多次切割、折叠塑形,操作复杂且对血管蒂长度要求高,同时对皮岛的理想摆位也是一个很大的挑战。而传统应用钛网重建眶底及眶下缘,则存在钛网暴露的风险和并发症。我们联合冠突颞肌瓣重建眶底与血管化腓骨组织瓣重建上颌骨牙槽突缺损,避免了上颌骨重建对钛网的过分依赖,简化了腓骨瓣塑形的操作,获得了较满意的修复效果,现报道如下。1病例和方法1.1根据病例选择术前及病例对照,确定ct示骨缺损范围病例1,男,63岁,因“右上颌窦黏膜鳞状细胞癌术后放疗后上颌骨缺损畸形伴钛网暴露”就诊。术前查体见右眶下区皮肤及右口腔、鼻腔贯通缺损,CT示骨缺损范围为包括眶底在内的全上颌骨缺损,属JamesBrownⅢb类。术前Surgicase5.0(Materialise,Belgium)规划取对侧腓骨6cm,分割为2段(32.51mm、27.36mm)重建上颌骨牙槽突;取冠突3.5cm×1.5cm重建眶底(如图1A、B)。病例2,男,22岁,因“右上颌骨神经鞘膜瘤术后上颌骨缺损畸形”就诊。术前查体见右口腔、鼻腔贯通缺损,CT示骨缺损范围为包括眶底在内的全上颌骨缺损及颧骨缺损,属JamesBrownⅢb类。术前Surgicase5.0(Materialise,Belgium)规划取同侧腓骨11cm,分割为2段(71.82mm、38.74mm)重建上颌骨牙槽突、颧骨;取冠突4.0cm×1.6cm重建眶底(图1C、D)。1.2手术方法1.2.1血管蒂的制备沿Weber-Ferguson切口入路、暴露上颌骨缺损残端及眶底,松解瘢痕组织,去除钛网,彻底清创,打磨骨残端至有新鲜血液渗出,备腓骨瓣移植。制备受区血管蒂。病例1取下颌下切口,显露面动、静脉备血管吻合,注意保护面神经下颌缘支,向上钝性分离,制备皮下隧道至受区。病例2取耳屏前切口,显露颞浅动、静脉备血管吻合,注意保护面神经颞支,向前钝性分离,制备皮下隧道至受区。1.2.2冠突内固定骨缘(1)冠突颞肌瓣制备:在创区内触及位于颧弓咬肌深面的冠突。离断位于颧弓前份的部分咬肌附着,“S”形拉钩向后下方充分暴露下颌支前份。其间注意保护位于咬肌前缘的腮腺导管。在下颌切迹底端垂直向下约2.0cm切开骨质,在下颌磨牙后区水平向后约1.5cm切开骨质。如此游离冠突,可避免损伤下牙槽神经,仅保留冠突内上方的颞肌附着。为获得冠突充分的延展度,可离断颞肌附着于冠突前缘的部分颞肌肌腱,注意保护位于冠突内侧的颞肌附着。修整骨缘,检查冠突截骨面骨髓腔渗血良好。(2)腓骨复合组织瓣制备:常规制备腓骨肌皮瓣,根据Surgicase手术设计,取相应大小骨瓣及皮岛,所取血管蒂平均长度约10.0cm。其中病例1因同时伴眶下区皮肤缺损,腓骨皮岛需更大自由度,因此选取对侧腓骨;病例2则选取同侧腓骨。1.2.3腓骨固定和皮岛重建以小钛板(1.5mm系列)将冠突颞肌瓣旋转固定于内眦鼻骨上,以完成冠突颞肌瓣对眶底的修复。按照Surgicase设计,腓骨分为2段塑形,修复缺损区牙槽骨,分别固定于同侧颧骨和对侧牙槽突上。腓骨所携带皮岛用于折叠修复口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眶下区皮肤缺损,实现软组织的三维封闭式重建。腓骨肌皮瓣血管蒂经皮下隧道分别引至下颌下及耳屏前区,直接与受区血管行无张力端-端吻合。2骨瓣重建、手术术后病例1随访5个月、病例2随访6a。临床检查无复视、睑外翻及眼球突出,无涎瘘、下唇麻木等并发症。开口度正常。口内、外皮瓣均存活,软组织三维封闭良好,无瘘管形成。CT显示眶底及上颌牙槽突重建形态理想,骨瓣生长良好,固位可靠。典型病例(病例1)介绍:男,63岁,因右上颌骨鳞状细胞癌于2011年4月于外院行右上颌骨全切术,同期使用钛板重建眶底、眶下缘以及上颌窦前壁。术后累计放疗量达23.1Gy,因并发症终止放疗。半年后开始出现眶下区皮肤瘘管,后钛网逐渐暴露,来我院就诊。查体见患者右侧眶下区钛网外露,眶下区皮肤收缩,下睑外翻,口角上抬,右侧眼球活动可(图2)。口内右侧上颌骨洞穿性缺损,口-鼻腔交通。术前排除肿瘤复发。行冠突颞肌瓣联合腓骨肌皮瓣修复全上颌骨缺损(图3),术后外形、功能恢复良好(图4)。3讨论3.1国外经济的选择对经典的Ⅲb类上颌骨缺损修复有2个基本要求:(1)实现面中份软组织的三维封闭式重建;(2)对眶底及牙槽突硬组织修复。应用腓骨复合组织瓣具有明显优势,在软组织修复方面,腓骨组织瓣可携带组织量适中的腓长屈肌及菲薄的小腿外侧皮岛,较组织量丰富的肩胛骨及髂骨复合组织瓣更适合于面中1/3重建,尤其是当合并眶下区皮肤缺损时,通过对小腿外侧皮岛旋转折叠,能较好地修复面中份外形;而在硬组织重建方面,具有管状骨结构的腓骨瓣是理想的牙槽突重建方法。但如同时修复眶底,必须进行3段以上、3个方向的“搭积木”式腓骨塑形,大大增加了操作的复杂程度,也为皮岛的摆位造成了困难。因此,有学者提出应用人工材料(钛网)构建眶底及眶下缘,联合腓骨复合组织瓣重建全上颌骨缺损。但我们认为,应用人工材料修复上颌骨缺损的外形高点如眶下缘,无疑增加了术后暴露的风险,尤其是采用经典Weber-Ferguson入路以及术后放疗的患者,更应慎用。3.2冠突哌肌瓣重建手术方法及价值众所周知,血管化自体骨移植是目前骨缺损修复的“金标准”。下颌骨冠突具有多源血供特点,除主要来源于下牙槽动脉外,来自于颞肌肌蒂的血供是冠突颞肌瓣应用的解剖生理学基础。颞肌由3支血管供血,分别为颞深前动脉、颞深后动脉和颞中动脉。颞深前动脉于冠突前1cm、颧弓下2.4cm起始于上颌动脉,后走行于颞肌前外侧份,供应颞肌前21%;颞深后动脉于冠突后1.7cm、颧弓下1.1cm起始于上颌动脉,后走行于颞肌中份,供应中41%的肌肉;颞中动脉起始于颞上动脉,走行于颞肌后份,营养颞肌后38%的肌肉组织。3支动脉间有丰富的交通支,组成动脉网。故在切取冠突颞肌瓣时,钝性分离颞肌前1/5,为获得冠突颞肌瓣较大的延展性,可离断附着于冠突前缘的颞肌肌腱,但应注意保护冠突内侧面的颞肌附着,以确保皮瓣血供。冠突颞肌瓣最早由Curioni等于1983年报道用于重建眶底。冠突颞肌瓣重建眶底具有以下优点:(1)冠突外形和厚度与眶底相近。Mintz等比较24例眶底与冠突的形态,发现其形态相似,是眶底重建的理想供骨区。(2)实践证明,冠突颞肌瓣血供丰富、愈合快、吸收少。(3)骨量充足。孟中华等对冠突颞肌瓣进行解剖,提示下颌支前份可供骨量大小为(46.67±6.85)mm×(17.98±2.64)mm×(11.49±0.99)mm,足以修复眶底缺损。(4)供、受区在同一术野,无需开辟第二术区,手术创伤减小。同时,切除冠突后,可预防术后瘢痕挛缩引起的开口受限[9,11,12,13,14,15,16]。3.3冠突哌肌瓣在上颌骨缺损重建时的并发症应用冠突修复眶底、腓骨修复上颌骨牙槽突缺损,同时利用腓骨组织瓣所携带的小腿外侧皮岛行上颌骨软组织的三维封闭式修复,充分发挥了腓骨复合组织瓣血管蒂长、易于塑形的优势,大大简化了腓骨同时修复眶底的繁复操作,同时也减少了过分使用人工材料(钛网)所造成的并发症。尤其适用于跨中线的一侧全上颌骨缺损修复。但在上颌骨缺损合并眶外侧壁缺损时,应用冠突颞肌瓣可能会造成眶内容积缩小,引起眼球突出的并发症;另外,在眶内侧壁或鼻骨有严重缺损患者,也不适合应用此法。文献报道,冠突颞肌瓣重建眶