软双相障碍的发病年龄及相关机制

软双相障碍的发病年龄及相关机制

1软双相障碍的概念软双相是一种过渡性诊断的概念。这是在诊断为双相障碍之前的一种抑郁状态，因为没有愤怒和痉挛，因此被称为“柔软”。它还称为:假性单相的双相障碍(pseudo-unipolarbipolardisorder)、假单相障碍(falseunipolardisorder),也就是“没有躁狂的”的双相障碍。但是这些软双相具有某些特征,这些特征决定了它们在将来某个特定的时间就很有可能成为或发展为真正的双相障碍。建立软双相概念的目的就是要使躁狂不出现、迟出现、少出现,因为一旦躁狂的出现,就提示疾病在向前发展、向着不利的方向发展,这样也就可能使疾病的病程复杂化、出现快速循环、混合状态、结局不良。而其中抗抑郁药物的负面作用相当明显。在目前这个泛抑郁时代,提出区分抑郁的性质,不仅有重要的临床抑郁,也有着重要的现实意义。这些诶称为软双相的抑郁大约占1/4以上,因此我们还建议,将软双相的诊断位置放进双相障碍之中,目的就是规范现在抑郁症的治疗和防治。2软双相障碍的临床特征2.1发病年龄和发病年龄在一项大规模的社区横断面调查也显示,双相Ⅱ型障碍的平均发病年龄为18岁,而单相障碍的发病年龄为21.7岁。实际上,双相障碍的起病年龄可以还要早,提示,发病年龄早,有可能是双相障碍。一般来说,双相的亚临床综合征在平均14岁的时候就可以变得比较明显,而真正的双相障碍的发作在以后的不久就可以出现。双相Ⅰ型往往可以在18岁以前发病,双相Ⅱ型则在21岁之前就可以发作。这些资料说明,发病年龄越早,就更可能为双相障碍,即使开始时为单相发作,但随后也会改变诊断。2.2从不同角度对于双相型的评估,主要表现为情绪分析与双相或软双相的个性特点比较密切的有旺盛个性、环性人格以及边缘性人格障碍。旺盛个性从一定程度上来说类似A型行为。Akiskal(1996)曾认为,在这种个性与双相障碍之间是一个连续的谱系过程,并且对疾病的形成有重要的铺垫作用。也有的人认为,情绪高昂(hyperthymia)、心境恶劣(dysthymia)以及环性情绪(cyclothymia)一直被认为是人格特征的相对稳定的长期表现形式,它们有可能就是气质的持久性的调节出了问题,这不仅是心境障碍发作的危险因素,也是向躁狂转化的一个重要因素。特别是环性情绪问题,它是心境和行为表现的两个极点(poles)的交替,一个极点是现象学上类似于双相抑郁、不典型抑郁或心境恶劣,伴有过度睡眠(hypersomnia)、食欲旺盛(hyperphagia)、乏力(lethargy)和悲伤,另外一个极点的表现是睡眠减少、精力旺盛和言行滑稽(jocularity),情绪高昂是这种表现的高极点,这两个极点之间的交替实际上就是疾病的自然过程。因此,在很多研究中发现,情绪高昂和环性情绪的人在出现抑郁应用抗抑郁药物治疗的过程中更容易出现轻躁狂发作,这部分病人称为双相Ⅲ型。与环性人格类似的一种素质的理论认为,心境容易出现“上下式波动”(ups&downs)实际上反映了一种与双相障碍密切相关的素质特征,这种由Angst所描述的心境容易“上下式波动”的形式在双相Ⅱ病人中占62.9%,而重型抑郁中仅有33.7%,这种差异具有显著性,说明了心境的“上下式波动”的素质是双相病人的危险因素,它对于双相病人的敏感性是62.9%,特异性是66.2%,可见敏感性和特异性在相似的水平,说明它是双相障碍的一个极为重要的因素。这类病人被现代的双相障碍亚型分类是双相Ⅳ型。2.3双相障碍家族阳性与双相亚型的关系在讨论家族史与双相障碍之前,有必要说明家族史主要是指那些疾病。从理论上说,我们以前用“阳性家族史”来总体概括,但对于双相病人来说,至少在家族中要注意到几个疾病:即双相障碍、躁狂症、抑郁症、自杀、以及边缘性人格障碍。家族史可能是最具有特征性的一个因素,特别是先证者是双相障碍时,病人的双相障碍可能性就成倍的增加,说明这种因素的特异性所在。最近的研究发现,双相障碍家族史阳性作为一个危险因素,对于双相障碍的诊断学意义是存在的,结果提示敏感性为29.2%,特异性是96.6%,阳性预测值为93%,这与当年Akiskal的研究基本类似,他的结果表明,敏感性为56%,特异性是94%。这两个结论都提示阳性的双相障碍家族史是一个特异性很强的有意义的因素。所以,在早期的理论或分类中,这种病人依然作为双相Ⅲ型病人,但是随着研究的进步,这种病人被作为双相Ⅴ型,与现代的分类研究(抗抑郁药物引起的为双相Ⅲ型、有特别素质者为双相Ⅳ型)共同构成了双相亚型研究的新分类。我们也认为,家族型应该是软双相的重要类型之一。2.4高复发性抑郁是双相抑郁的一种形式①发作性:发作性(episodicity)至少有两个概念,其一是疾病的发作的形式或特点,其二还表示疾病有一个相对正常的间歇期。对于双相障碍的病人,这种特征似乎更为显著。有研究发现,发作性病人的抑郁症状更多见,而且精神病性症状显著,父母常常有双相疾病,这些病人除了易激惹、精神运动性激越以外,还特别有典型的躁狂症状,同时这些病人还有特别多的自杀企图。②反复性:反复性(fecurrent)实际上就是反复发作,也可以称为高复发性,这种高复发性主要是指至少4次以上,这种病人往往具有双相障碍的特征。Benazzi(2002)的研究发现,高复发组抑郁虽然双相家族史以及非典型抑郁少于双相Ⅱ抑郁,但发病年龄、轴Ⅰ的共病、抑郁的时间与双相Ⅱ抑郁无差异,而与低复发组抑郁相比,高复发组抑郁发病年龄更早、更多轴Ⅰ的共病、抑郁时间长、更多非典型抑郁和更多双相障碍家族史,这说明高复发性抑郁有可能是双相抑郁的一种形式。③临床表现:焦虑、精神运动性迟滞、自杀、生物节律明显、精神病性症状等都与软双相关系密切。3软双相的分类与双相谱系障碍之间的关系3.1不同类型的工作特点①家族型:在个性特点上不明显、临床特征与一般抑郁没有显著差别,一级或二级亲属中有情感障碍的先证者,也就是说以家族史作为重要线索的一个特点。②素质型:主要是指个性特点,以外向为主的病人,做事风风火火,精力旺盛,好像有用不完的力量;另一种表现形式是环性人格,这两点特别明显。③特征型:既没有家族史,也没有个性特点,而在临床表现上是典型“内源性”抑郁发作,可以有精神病性表现或/和/自杀,也可以表现为非典型性抑郁。因为非典型性抑郁中可以有高达72%的双相Ⅱ型病人。④混合型:以上三种情况的任何两种或三种情况同时存在的类型。⑤其它型:其它未做特别说明的类型。3.2从双相到双相的关系看双相图谱的构成谱系是一个涵盖较广的范畴,双相谱系障碍也同样具有这一特点,从理论上来说,任何一个单次发作的抑郁都有可能是双相障碍,因此从单次或单相抑郁到双相障碍的抑郁之间的广泛的地带,都是这种谱系障碍的表现形式。为了比较清晰表达这种谱系障碍,我们按照抑郁症的双相性质的可能性,从100%的双相到0%的双相进行排列,从而构成双相谱系障碍的图谱:①真性双相心境障碍;②持续性心境障碍:环性心境障碍,心境恶劣;③特征性抑郁:精神病性症状、非典型抑郁、自杀、生物症状多、发作性、节律性明显;④亚临床性抑郁:SSD、RBD;⑤素质性抑郁:边缘性人格障碍、环性人格障碍、A型行为;⑥背景性抑郁:家族史阳性(双相障碍、抑郁症、自杀、相关人格障碍);⑦药物性抑郁:非抗抑郁药物引起的抑郁史;⑧时期性抑郁:月经相关性心境障碍、产后抑郁;⑨相关因素性抑郁:发病年龄早、女性、外向个性;⑩单相抑郁;(11)分裂情感性抑郁;(12)精神分裂症。从以上的谱系分析来看,我们可以这样来总结这个谱系障碍的构成:①真正的双相心境障碍;②～⑨软双相;①～⑨双相谱系障碍;①～⑩心境障碍;①～(11)广义的双相谱系障碍;①～(12)分裂-情感谱系障碍。4中国软双相诊断标准的确立和应用Ferrier索引了有关资料,总结了一个建议性的标准,这个标准就是:1.至少有一次抑郁发作;2.无自发性轻躁狂或躁狂发作;3.以下2项之一,加上4项目中至少2条,或者以下2项都存在,加4项目中1条:①一级亲属中有双相障碍的家族史;②抗抑郁药物引起过轻躁狂或躁狂发作。4.如果没有3项目,以下9条项目中至少有6条:①“精力过盛”性人格;②目前的抑郁发作严重程度大于3分;③每次短暂的抑郁发作时间少于3个月;④非典型性抑郁发作;⑤精神病性抑郁发作;⑥抑郁发作的首发年龄小于25岁;⑦产后抑郁;⑧抗抑郁药物效应逐渐消减现象;⑨3种以上的抗抑郁药物治疗没有效果。为了建立我们自己的标准,我们通过三个方面收集软双相的诊断要素并建立了中国软双相建议性诊断标准。第一,进行广泛的临床调查;第二,进行专家咨询;第三,循证医学研究。通过以上的研究我们发现了双相障碍出现之前的抑郁的相关特征,并建立了以下的诊断标准:①目前为符合诊断标准的抑郁发作;②过去从来没有自发性的躁狂发作;③有抗抑郁药物诱发的躁狂或轻躁狂发作;④如果没有项目3,则至少具备以下两项:A一级亲属中有双相障碍家族史;B环性人格或明显外向人格;C精力旺盛性素质特征。⑤如果仅有项目④中的一项,则至少需要下列4项。如果没有项目④中的任何一项,则至少需要下列6项:A发病年龄在25岁之前;B病程为发作性,每次发作时间不超过3个月;C边缘性人格;D非典型性抑郁;E精神运动性抑制;F精神病性抑郁;G与月经周期明显的抑郁;H生物节律性明显;I自杀企图或行为:或者家族史中类似先证者;或者是抑郁症家族史阳性;J有一种或多种物质依赖。通过以上的研究,我们建立了中国软双相建议性诊断标准,并以CCMD-3和DSM-Ⅳ中双相心境障碍作为金标准进行了这个标准的诊断性检验。对410目前符合CCMD-3和DSM-Ⅳ抑郁发作诊断标准的抑郁病人再应用软双相诊断标准进行诊断,并与CCMD-3和DSM-Ⅳ双相心境障碍诊断标准进行比较,评价相关的诊断学指标。结果显示:与CCMD-3比较:敏感性76.5%,特异性83.9%,准确率80.7%,假阳性率23.5%,假阴性率16.1%,阳性预测值78.7%,阴性预测值82.2%。与DSM-Ⅳ比较:敏感性78.%,特异性84.2%,准确率81.5%,假阳性率22.0%,假阴性率15.8%,阳性预测值79.8%,阴性预测值=82.8%。结论提示,软双相诊断标准比较理想。5躁或引发快速循环由于不是真正的双相障碍,软双相