双相情感障碍的诊断与治疗

双相情感障碍的诊断与治疗

20世纪60年代，leonhard等人将抑郁分为单一抑郁（unipd）和双相情感障碍（bipd），并将其分为两层。这一观点得到了精神医学界的正式认可,并反映到精神疾病分类诊断系统中,促进了情感障碍的临床和研究。抗抑郁剂的不断推陈出新,使抑郁障碍的临床实践和基础研究得到了蓬勃发展。但是,同属情感障碍的BPD却处于相对落后状态。近20多年来,欧美对双相障碍进行研究的少数先驱者们,特别是美国的Akiskal,自70年代以来对BPD进行了大量的临床研究工作,受到了国际精神医学界的重视和赞许,并在第12届世界精神病学会年会(2002年,日本)上被授予Deley奖。然而,他们卓有成效的临床研究及其新的进展,未能及时地反映到国际精神疾病诊断分类系统中;陈旧的概念及脱离临床实际的分类诊断观点约束着甚至误导了对BPD的流行病学调查、临床诊疗实践,并影响着情感障碍病因及发病机理研究的可靠性。国际上一些精神医学专家呼吁,要加强对BPD的临床研究,并在新版的分类诊断系统中对BPD进行认真修订。一、认识到bpd的低诊断和治疗误区主要表现在临床中的低诊断率和低治疗率。综合西方的一些临床资料显示,BPD的首发年龄多在15~20岁,而临床被诊断的年龄却多在25~30岁间,即在发病10年后才被确诊;或者,平均发作3次或经过3名精神科医生才被明确诊断。80%的BPD患者在确诊前曾被误诊为其他精神疾病,其中尤以误诊为抑郁症为多。Ghaemi等报道,在一组连续住院的48例BPD患者中,有40%曾被误诊为单相抑郁。而这种误诊与80年代以前将双相Ⅰ型(bipolarⅠ,BPⅠ)多误诊为精神分裂症不同,现时的误诊主要发生于BPD与抑郁障碍之间。Akiskal指出,BPⅡ型是BPD中最多见的临床表现型,在临床诊断为UPD的患者中,可能有50%~70%实为BPⅡ型。因此,现时最主要的误诊是将BPⅡ诊断为抑郁症,造成了BPD的低诊断率。低诊断率必然导致低正确治疗率及临床低治愈率。对BPD的治疗误区有:(1)对BPD的躁狂相只用抗精神病药,而不用心境稳定剂;(2)对BPD的抑郁相只用抗抑郁剂,导致发作变频,甚至转为恶性快速循环病程;(3)BPD维持治疗期不足,导致复发,增加自杀率,严重影响患者的预后及生活质量,增加个人及社会负担。尽管我国目前尚缺乏上述诸方面的统计资料,但情况更不容乐观。二、新的研究领域促进了对bd的了解(一)抑郁症患者双相谱系障碍终身可因子检测在情感障碍中,BPD并非是少见的临床类型。由于对BPD概念的认识不同,故使流行病学资料有较大差别。美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)记载抑郁症终生患病率(相当于总患病率)男性为5%~12%,女性为10%~25%,BPD仅为1.3%~2.6%;而一些研究BPD的先驱者报道,双相谱系障碍终生患病率高达5%~7%。有报道在精神疾病患者中,UPD∶BPD的比例为10∶1或4∶1;Akiskal提出在临床中,UPD∶BPD的比例为1∶1。如此高的患病率与临床的低诊断率形成了巨大反差,其原因与临床忽视BPD有很大关系,值得我们深思。(二)dsm-诊断DSM-Ⅳ将由抗抑郁治疗所致的躁狂、轻躁狂或混合性发作归之于药物或其他治疗所致的情感障碍,排除于BPD之外。70年代后期以来,许多学者发现这些抑郁症患者或有BPD家族史,或其后病程中仍有自发性、程度不同的心境高涨性发作,因而支持它们分别属于BPⅠ型或Ⅱ型。这一观点已为精神医学界所接受,并已在临床中证实。从而提高了BPD的识别率,并改善了患者的治疗和预后。此外,在DSM-Ⅳ的诊断标准中,轻躁狂发作的病期为4天以上;而Akiskal在临床研究中发现,轻躁狂的发作期可以只持续2天;Wick及Angst观察其发作期的范围多是1~3天。发作期标准的缩短有利于防止对BPⅡ型的漏诊,但尚有待更深入的临床验证。(三)了解双相谱系障碍bpsd1.双相谱系障碍的界定虽Leonhard将情感障碍分为UPD和BPD,但在临床观察中发现,一些原诊断为UPD者其后有自发或经抗抑郁治疗转为BPD。Akiskal等学者指出,由UPD转为BPD是与病前人格气质及家系史密切相关。因此,Akiskal提出,不能仅根据临床现象学来截然区分单、双相;情感障碍是由纯单相抑郁(即反复抑郁发作而从无躁狂或轻躁狂发作,也无BPD家族史或病前为情感旺盛性气质)和BPⅠ型做一个连续谱的两端。除纯单相抑郁外,在一组抑郁反复发作的病程中,伴有程度不同的情绪高涨和/或伴有BPD家族史、病前有情感旺盛气质或环性情绪气质者统归于BPD,命名为双相谱系障碍。在谱系中除包括DSM-Ⅳ所列举的BPⅠ、Ⅱ型及环性情感障碍外,还包括一些临床无明显躁狂或轻躁狂发作的所谓软双相(softbipolar)亚型。2.抑郁发作的认识(1)反复抑郁发作、经抗抑郁剂治疗诱发轻躁狂发作者,其临床表现与BPⅡ相同;(2)在情感旺盛气质基础上的抑郁发作(多见于晚发抑郁患者);(3)在环性情感障碍基础上发生抑郁发作(多见于首次抑郁发生于青少年后期或成年早期者);(4)恶劣心境或双重抑郁患者,经用抗抑郁剂治疗后出现轻躁狂发作;(5)25岁前急性发病的反复发作的抑郁。一些学者给上述各软双相表现以不同编号,但命名尚不统一。其实命名并不重要,关键是在临床中识别这些软双相类型,以防因处理不当所带来的不良后果。另一方面,对双相谱系障碍的概念也有一些不同意见,如BPSD的诊断标准尚不统一,其内涵如过宽可能使BPD扩大化,导致过多地使用心境稳定剂,妨碍发现同源性患者而影响生物学研究。(四)双相情感障碍的混合可接近性攻击1.混合性发作的从临床中演变DSM-Ⅳ所列出的混合性发作是以符合症状标准的躁狂与抑郁同时存在。然而,McElroy等则指出,这种典型的混合性发作在临床中少见,约占躁狂发作中的1/3,混合性发作的10%;Perugi等又发现,其病前多具有抑郁性气质。简言之,这是一种严重的混合性发作,常伴精神病性症状,治疗困难,恢复缓慢,预后差而自杀率高。2.轻狂狂症状表现Akiskal及Mallya、Koukopulos等报道,这是更为多见、较轻性的混合性发作。表现为在双相抑郁或单相抑郁中伴有下列轻躁狂症状中的一至数项:即持续的烦躁和激惹、精神运动激越不安、思维奔逸、强烈性兴奋、表演样表现;此外,尚可有浮动性焦虑或惊恐发作等,并发现其病前多为情感旺盛气质。上述轻躁狂的各种表现,在BPⅡ型抑郁的病程中可自发,或在抑郁症时经抗抑郁剂所促发。三、测量及改善临床治疗手段我们从临床实践及研究的一些新发现中认识到,BPD具有高患病率、非常复杂的临床现象学、困难的识别过程、治疗的复杂性和特殊性、高自杀率(15%~18%)、患者不良的生活质量,以及个人和社会沉重负担等。为了改变BPD的临床现状,可从下面几个方面着手:1.提高对BPD的识别率:80年代以后的误诊主要表现在将BPD误诊为抑郁障碍,导致误治进而引起病情恶化的严重后果。虽然从追问或追踪观察去发现轻躁狂发作及抑郁性混合状态可以提高对BPⅡ型的识别,但临床研究告诉我们,仅从临床现象学来识别BPD是远远不够的,必须对抑郁障碍患者进行BP家族史及病前人格气质的了解,以预测其可能为BPD的实质,从而提高识别率以避免误治。在研究中需要利用相关的测量工具,如家族史、人格气质等问卷及躁狂症状量表以提高研究质量;此外,对前述的各种软双相亚型尚需进行更多的临床验证工作。2.优化BPD的临床治疗手段:20世纪90年代后期以来,国际上提出“双相障碍精神药物治疗规范化程序”来指导临床治