不稳定型心绞痛的治疗进展

不稳定型心绞痛的治疗进展

不稳定型心绞痛（iup）也被称为“增加性心绞痛”。临床稳定性主要取决于冠状动脉局部病变本身的不稳定性。它指的是前神经心绞痛患者，三个月内疼痛的发生率、程度和原因经常改变，进展性或恢复性。随着全球老龄化的加剧,冠心病发病率也在逐年增加。不稳定心绞痛的治疗可有效提高患者的生存率和生活质量。新的治疗目标是稳定活动的斑块,更为有效的抗血栓和抗血小板药物,减少缺血及再灌注心肌损伤,阻止动脉粥样硬化的发展。一、不稳定期心绞痛的分类、分类和风险分类1.分类(1)自发性心绞痛;(2)进展性心绞痛,包括初发性心绞痛和恶化型心绞痛;(3)梗死后心绞痛。2.静脉和静息药的选择不稳定心绞痛按照接受治疗情况分为3个亚组:(1)未经治疗;(2)稳定性心绞痛治疗中;(3)抗心绞痛药物最大投予中(包括硝酸甘油静脉给药)。1994年法国UAP诊治研讨会提出不稳定心绞痛的分类法:(1)初发劳力型:近1个月内发作的劳力性心绞痛;(2)恶化劳力型:劳力型心绞痛在短期内发作频繁,程度加重,并且硝酸甘油不易缓解;(3)静息型:静息时发作的心绞痛;(4)梗死后早期心绞痛:急性心肌梗死后1个月内出现的心绞痛;(5)变异性:多为休息时候发作,并有心电图短暂性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。3.静息心绞痛组(1)低危险组:初发型,恶化型无静息时发作,发作时ST段压低≤1mm,持续20min,肌钙蛋白T或I正常;(2)中危险组:(1)1个月内出项的静息心绞痛,48h内无发作;(2)梗死后心绞痛。ST段压低大于1mm,持续时间小于20min,肌钙蛋白T或I正常或轻度升高;(3)高危险组:(1)48h内反复发作的静息心绞痛;(2)梗死后心绞痛。发作时ST段压低大于1mm,持续时间大于20min,肌钙蛋白T或I升高。四、药物治疗1.其他抗剂治疗血栓形成西医药物治疗主要为:抗凝治疗,如肝素、低分子肝素;抗血小板凝聚药物,如阿司匹林、噻氯匹定,血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班等;调脂药,如他汀类药物,以降低血脂,防治血栓形成;降压药,如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等;缓解疼痛类药,硝酸脂类药物,β-B,钙拮抗剂(CCB)。meta分析表明该药对长期转归无益,近来的资料提示短效的二氢吡啶类CCB可能有害,因此应审慎选择长效或长半衰期的制剂。2.对uap治疗的临床疗效(1)活血祛瘀药物:梁泰红和景素文将220例UAP患者分为两组,各110例,均予西药常规治疗,治疗组加用灯盏花素静脉滴注,结果治疗组优于对照组(P<0.01),灯盏花具有活血化瘀,通络止痛的疗效。夏合中运用红花黄色素治疗不稳定心绞痛患者31例,结果两组患者治疗后血浆中血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)含量,组织型纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)活性均明显降低,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)活性明显升高(P<0.05),红花黄色注射液组降低GMP-140含量和升高PAI-1的幅度高于单纯常规西药治疗组(P<0.05),该药有效抑制血小板的活化,改善纤溶活性是治疗UAP的机制之一。高曼妮将100例UAP患者随机分为两组,对照组予常规西药治疗,治疗组在此基础上加用脉血康胶囊治疗,结果显示治疗组总有效率94%,对照组有效率64%(P<0.05)。心电图ST段和血黏度改善优于对照组(P<0.05)。脉血康的主要成分是水蛭素,是目前已知最强的天然直接凝血酶特效抑制剂,可降低血液黏稠度,解除血管痉挛。李新柱脉血康胶囊加用常规西药治疗临床观察,治疗组心绞痛改善,心电图ST-T段改善明显高于对照组,有统计学意义。姜蕾在常规西药基础上加用舒血宁注射液有效率为92%,对照组68%(P<0.05)。舒血宁注射液为银杏叶提取物,银杏的作用有补心养气,健脑醒神。现代医学银杏可降低红细胞胞性延长红细胞的寿命,减少血小板的聚集,扩张血管,增加冠脉的血流量,改善心肌的供血状况。何巧平应用心可舒治疗UAP患者,治疗组在常规药物上加用心可舒,结果治疗组的方法能有效控制心绞痛的发作,减少心肌梗死的发生率。心可舒的主要组成药物为丹参、葛根、木香、三七、山楂,其中三七和丹参有抑制凝血功能和促进纤溶系统的功能,可抑制血小板的黏附,血栓的形成。山楂、木香、葛根可降低血压和血脂,此方可活血化瘀,改善微循环,增加心肌的供血量。郑大炜治疗UAP患者,以常规治疗基础上加用血栓通注射液120mg滴注为治疗组,并观察用药两组前后心绞痛发作次数及心电图的改善情况,治疗组的各种观察指标均优于对照组。血栓通的药物主要为三七的提取物,三七的中医疗效为活血化瘀血,强壮补虚。孙志锋等在30例UAP患者常规治疗上加用银杏达莫注射液,结果为银杏达莫注射液联合西药治疗能有效减少UA的发作频率及持续时间,疗效优于单纯的西药治疗。(2)通脉止痛药物:周小明等冠心爽合剂治疗不稳定心绞痛28例,结果治疗组患者胸闷、胸痛、气短、腰膝酸软、头晕耳鸣症状都有所缓解,治疗后,血清超敏C反应蛋白治疗组降低幅度更大(P<0.05),该药的组成部分为三七、何首乌、瓜蒌、薤白,具有通阳化浊,滋肾活血的功效。王五保等应用可达灵片治疗UAP患者42例,疗效优于常规治疗组,可达灵片为中药延胡索的生物碱提取物制剂,其中脱氢延胡索碱为代表的季胺类生物碱来扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,减慢心率,减少心肌耗氧量,达到止痛的作用。王新安在常规治疗的基础上加用苦碟子注射液20mL,疗效观察,全血黏度、纤维蛋白原、红细胞压积,治疗前后均有统计学意义。苦碟子药理推断具有扩冠、增加组织灌注、降低心肌耗氧量、且该药缓解UA,防止病情进一步恶化,副作用较小。卢桂萍和钱婀娜麝香保心丸2丸加用常规西药为治疗组,日3次,服用1个疗程15d,用药后分别作心电图、彩超,了解心功能,与对照组比较,治疗组降血脂,改善心肌供血效果明显。其作用机理为麝香提取物有扩血管、强心的作用;苏合香脂、冰片可以减慢心率,解除冠脉的痉挛;人参皂苷可以抗氧化、降脂、加强心肌的收缩力;蟾蜍有强心作用。朱鹏程和程丑夫用随机分组的方法,治疗组舒冠滴丸与西药联合,比较两组患者心电图QT离散度(QTd)及校正后QT间期(QTcd)变化,结果治疗组缩小程度更明显,该药可有效地防止UAP的心率失常。舒冠滴丸的主要组成药物为冰片、鹅不食草、丁香、肉桂、红参、白芥子、三七等。具有益气温阳、芳香通脉、豁痰化瘀的功效。徐敬在常规治疗上加罂粟碱90~120mg·d-1,观察患者心绞痛缓解的时间、血压变化、及心肌酶、心率、肝肾功能等。并进行χ2检验,得出P<0.05。该药治疗UAP疗效满意,罂粟碱对血管,心脑或其他平滑肌有直接的非特异性松弛作用,其药理介于吗啡和可待因之间。可降低心肌的耗氧量,缓解冠状动脉的痉挛,有效减轻疼痛。(3)益气行血药物:孙晖治疗组予丹红注射液联合曲美他嗪治疗UAP,结果两组总胆固醇,高密度脂蛋白及甘油三脂水平均降低,高密度脂蛋白升高,但治疗组更为明显。丹红注射液成分为红花和丹参。丹参具有益气扶正的作用、红花活血行血化瘀,两种相辅为用,祛邪而不伤正,共奏活血通络、祛瘀生新之功。蔡小亮和吴云燕运用芪参胶囊合用西药常规治疗UAP患者30例,与单纯常规西药治疗的对照组比较,结果两组有效率治疗组为93.3%,对照组为76.7%。两组经检验差异有统计学意义(P<0.05)。芪参胶囊为复方中药制剂,由黄芪、水蛭、赤芍等组成,该方有益气活血、化瘀止痛的作用。西医机理推断有扩冠、消除自由基,促进血管新生、增加冠状动脉的血流量。叶烨等运用颜氏益心方并加用西药常规治疗UAP患者30例,比较两组临床疗效和内皮素(ET)、降钙基因相关肽(CGPR)的改善情况。结果血浆CGRP、ET改善情况均明显优于对照组。颜氏益心方组方为:黄芪30g,川芎10g,水蛭3g,丹参15g,降香10g,石菖蒲10g,枳壳10g,赤芍15g,党参15g,法半夏15g,葛根10g,山楂15g,决明子15g,每日1剂,疗程21d。UAP属胸痹范畴,临床表现为本虚标实,因心气不足不能推动血液的运行,故气滞血瘀,血脉弊阻不通,而出现胸部憋闷不适。该方是全国名老中医颜德馨教授所得,方中药物温阳补气,行血化瘀,通达心脉,疗效显著。五、药物结合治疗不稳定心绞痛的治疗,西药治疗方案已经成熟,并且疗效确切。多项临床观察表明,辨证运用中药汤剂或者中药提取物并结合常规西药治疗,疗效比单纯的西药治疗效果明显,且副作用较小。但中药成分复杂,相互关系及药理作用机制尚不明确;临床观察指标不完善,为临床研究UAP的中西医结合治疗带来了困难。为弘扬中医学,应对不稳定心绞痛的中西医结合治疗的作用和机制加大研究,微观量化与宏观辨证相结合,探索出一条新的UAP的治疗道路。二、西医的发病机制三、中医的病因病机1.气阴上证,当分上犯,则发胸径(1)寒邪内侵:寒主收引,可抑遏阳气,瘀滞血行,发为本病。素体阳虚,胸阳不足,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳而成胸痹。《类证治裁·胸痹》曰:胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。(2)饮食不当:善食肥甘厚腻,久则伤及脾胃,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,致气机不畅,心脉痹阻,而发胸痹。(3)情志失调:思则伤脾,脾运不健,津液不布,脾为生痰之源,遂聚为痰;怒则伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。气滞或痰阻均可使血行失畅,脉络不利,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“总正七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。”(4)年迈体虚:本病多见于老年人,年事已高,肾气自半,精血渐衰,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可导致心气不足或心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,以成胸痹,肾阴亏虚,则不能润五脏之阴,心阴耗伤,心脉失于濡养,而致胸痹。2.中医病因病机转化不稳定型心绞痛属中医学的胸痹范畴,病位在心,病机为心脉痹阻,涉及肺、肝、脾、肾等脏。心主血脉,肺主治节,两者相互协调,气血方可运行通畅,心病不能推动血脉,肺病治节失调,则血行瘀滞;肝疏泄失职,气滞血瘀;脾失健运,聚生痰源,气血之本亏耗;肾阴阳失调,君火失用,均可致心脉痹阻而发胸痹。胸痹的病机转化可因实改虚,也可因虚变实,其临床表现为本虚标实,虚实夹杂,本虚有气虚,气阴两虚,及阳气虚衰;标实有血瘀,痰浊,寒凝,气滞,且可相兼为病,如寒凝气滞,气滞血瘀,痰瘀交阻等。1.uap患者有左干法血管双支病变的程度,易受左干警血管双支病变的患者,一般单支病变、双支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、三支病变、前卡尔各患者仅有左约血管的狭窄,其患者仅有左岩血管的病变过程,一个是轻中度狭窄,则有左岩血管的病变或双支病变、双支病变、双支病变、三支病变、双支病变、前左干血管自变体的病变过程,其与前代患者所见表1临床资料见表2。据表1,2表2,患者有左约血管的狭窄,有左约血管自变偏从左岩血管的病变组合,一般单支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、双支病变、前左约血管自变偏变过滤线。据左岩血管自变量,则左约血管自变量表2,则左约血管自变式左干法血管的狭窄,则左约血管自变式左干法血管的病变uapUAP患者之间其冠脉的病变程度的差异也很大,轻者可无明显的狭窄,重者可有左主干血管的病变,也可是单支病变,双支病变或三支病