临床助理医师-实践技能-病例分析-3.儿科疾病

临床助理医师-实践技能-病例分析-3.儿科疾病[问答题]1.【病例摘要】患儿男性，1岁4个月。主诉：发热5天，出疹、咳嗽2天，呼吸困难5h。病史：患儿于5天前出现发（江南博哥）热，伴流眼泪，体温高达40℃，2天前自耳后、颈部、及面部出现较多粟粒样皮疹，逐渐波及胸背及四肢，同时出现咳嗽，精神差。5h前出现呼吸困难、烦躁不安，急来就诊。患儿堂兄10天前患麻疹，患儿与其接触密切。患儿尚未接种麻疹疫苗。查体：体温38.5℃，脉搏135次/分，呼吸40次/分，体重13kg。发育正常，营养中等，热病容，神志清，精神差，呼吸急促，呈吸气性呼吸困难，哭声嘶哑，耳后发际、颈部、面部及躯干部可见较多暗红色斑丘疹，压之退色，疹间皮肤正常，双手及双足心亦见皮疹。前囟闭合，双眼畏光，结膜充血，口周发绀，咽充血，双侧颊黏膜近第二磨牙处可见散在白色小点，外周有红晕，颈软，胸廓无畸形，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，心率135次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断与诊断依据（8分）（1）诊断：麻疹。（2）诊断依据①1岁2个月，春季发病，有麻疹接触史，未接受过麻疹疫苗注射，持续高热，病程第3天出疹，出疹顺序为自耳后、发际、颈部及面部逐渐遍及全身。②全身可见较多暗红色斑丘疹，压之退色，疹间皮色正常，呼吸快，有吸气性喉鸣音，声嘶，眼部有改变，咽红，口腔可见麻疹黏膜斑，轻度吸气三凹征，双肺可闻及较多干啰音。2.鉴别诊断（5分）①风疹。②猩红热。③幼儿急疹。3.进一步检查（4分）（1）血常规白细胞总数偏少，淋巴细胞增多。（2）胸部X片双肺纹理增多。（3）麻疹病毒特异性抗体阳性。4.治疗原则（3分）无特异抗病毒疗法，采取支持及对症治疗，预防感染。[问答题]2.患儿，男，7个月，因发热3天、皮疹1天就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温39℃～40℃，流涕，轻咳。家长予退热药及感冒冲剂口服，今日体温正常，因中午出现皮疹而就诊。既往史无特殊，否认传染病接触史。个人史：第2胎第1产，足月剖宫产，人工喂养，已添加辅食。规律接受预防接种。查体：T36.8℃，一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血，双肺呼吸音清，心率135次/分，律齐，腹软，肝脾未及。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断幼儿急疹（二）诊断依据患儿突起高热，持续3天，热退后出现皮疹，符合幼儿急疹诊断。二、鉴别诊断1.麻疹患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。2.风疹患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热3天后出疹均可鉴别。3.水痘患儿无水痘接触史，皮疹为红色斑丘疹，无疱疹、痂疹，可鉴别。4.猩红热患儿高热3天后出疹，皮疹间皮肤正常，不符合猩红热典型皮疹，无帕氏线、杨梅舌等，可鉴别。三、进一步检查1.血常规。2.病毒抗原检测病毒分离。3.血清学检查。四、治疗原则对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。[问答题]3.病史摘要：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天。患儿3天前开始发热39℃，起病半天即开始吐泻，每日呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1cm×1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb：110g/L，WBC：8.6×109/L，Plt：250×109/L，大便常规偶见WBC。正确答案：详见解析参考解析：分析参考：（共22分）1.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。②重度等张性脱水。③代谢性酸中毒，中、重度？④佝偻病活动期。(2)诊断依据①急性起病，发热，呕吐，大便10余次/，日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。②有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。③中、重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。④佝偻病：方颅，1岁的前囟1cm×1cm，肋串珠(+)，病史中有夜惊和牛奶喂养史。2.鉴别诊断（6分）①生理性腹泻；②细菌性痢疾；③坏死性肠炎；④肠套叠。3.进一步检查（4分）(1)血电解质和CO2-CP。(2)大便找病原体（必要时）。4.治疗原则（4分）(1)对症治疗。(2)液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。(3)佝偻病的治疗：给维生素D。[问答题]4.小儿腹泻的病因及临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.感染性腹泻(1)肠道内感染①病毒感染轮状病毒：好发于秋、冬季。多见于6～24个月小儿。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热及上呼吸道症状，呕吐先于腹泻，大便次数达10多次或更多，水样或蛋花汤样大便，无腥臭味。常伴有脱水、酸中毒。病程自限，3～8天。大便镜检：偶有少量白细胞。其他病毒：如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。②细菌感染大肠杆菌：有产毒性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌及黏附性大肠杆菌。多发生在气温较高的5～8月。潜伏期1～2天，大便次数较多，水样或蛋花汤样大便，镜检偶见白细胞。轻者迅速自愈，重者可有脱水、酸中毒。出血性大肠杆菌性肠炎，可转成血便，伴有腹痛。镜检有红细胞无白细胞。侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，临床表现酷似菌痢，但大便培养不出痢疾杆菌。空肠弯曲菌：好发于夏季，家畜和家禽是重要的传染源。由被污染的水和食物经口传播。潜伏期2～11天，临床症状与痢疾相似。重症者可合并多系统损害。耶尔森菌小肠结肠炎：好发于冬、春季，经粪-口传染。临床与细菌性痢疾不易鉴别。全身症状重，易引起咽炎、颈淋巴结炎。病程1～3周。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：好发于6～9个月婴儿，2岁以下多见。易在新生儿室流行，年龄越小病情越重。潜伏期8～48小时，起病急，大便多样、易变。镜检：有大量白细胞和数量不等的红细胞。重症者可发生败血症，甚至休克、DIC。③抗生素相关性腹泻：见于长期应用抗生素，免疫低下者。可致肠道菌群失调，使肠道耐药菌生长，如：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌和真菌等。轻者仅腹泻数日，重者脱水酸中毒，甚至休克。金黄色葡萄球菌性肠炎：是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。全身中毒症状重，甚至休克。大便有腥臭味，水样，黏液较多，少数为血便。大便常规有大量的脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。假膜性肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外，其他抗生素均可诱发本病。也可见于外科术后。大便水样，可有假膜排出，少数血便。大便厌氧培养，组织培养法检测细胞毒素。真菌性肠炎：为白色念珠菌感染。常伴鹅口疮。大便泡沫较多，有黏液，可见豆腐渣样改变，偶见血便。大便镜检可见真菌孢子和假菌丝或做真菌培养。(2)肠道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎及皮肤感染或急性传染病时，病毒及病原菌的毒素作用可引起消化道功能紊乱或同时引起肠道感染，发生腹泻。2.非感染性腹泻①生理因素：消化系统发育不良，胃酸和消化酸分泌较少，胃内灭菌能力弱；生长发育快，需求多，消化道负担重；血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；新生儿肠道内正常菌群尚未建立，故易患肠道感染。②饮食因素：喂养不当，主要是人工喂养，喂养间隔、喂养量及喂养食物成分不适宜，均可导致喂养不耐受或过敏，发生腹泻。③气候因素：气候变化，腹部受凉使肠蠕动增加；环境温度过高，消化液分泌减少，因口渴而进食过多，增加消化道负担，导致腹泻。[问答题]5.病例摘要：患儿，男，1岁6个月。发热伴咳嗽5天，加重1天就诊。5天前开始发热，体温38.5℃，轻咳，鼻塞。外院诊断为"上呼吸道感染"，口服小儿感冒颗粒及布洛芬退热治疗。几天来体温波动在38～38.5℃，服用布洛芬后暂时退热，几小时后体温复升。1天来咳嗽加重，连声咳，有痰，呼吸急促，时有咳嗽后呕吐。为进一步诊治来我院。患病以来患儿食欲不佳，精神略差，二便未见异常，睡眠尚可。查体：T38℃、P136次/分，R36次/分，神志清，皮肤未见皮疹及出血点。咽部充血。呼吸略促，可见轻度三凹征，口周无发绀，双肺可闻及散在中、细湿啰音。心率136次/分，心音尚有力，律齐，未闻及杂音。肠鸣音正常，肝脏肋下1.5cm，脾未触及。脑膜刺激征（-）。辅助检查：血常规：WBC16.0×109/L，N0.70，L0.30。Hb99g/L，PLT160×109/L，CRP30mg/L。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断与诊断依据(1)支气管肺炎：①发病年龄：1岁6个月幼儿，急性起病；②呼吸道症状：发热、咳嗽有痰、气促；③查体：双肺可闻及散在中、细湿啰音；④血常规示WBC高，中性粒细胞高，CRP高。(2)贫血：轻度。2.鉴别诊断(1)急性支气管炎：以咳嗽为主要症状，可有发热或不发热。肺部可闻及干啰音或粗大湿性啰音，多不固定，随咳嗽而改变。此患儿双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。(2)支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，双肺体征不对称，病程迁延。此患儿双肺闻及中、细湿啰音，无双肺体征不对称与此病不符。(3)支气管哮喘：反复发作的喘息，肺部闻及喘鸣音，过敏体质，家族中有哮喘或过敏性鼻炎史。此患儿既往无反复喘息史，听诊双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。(4)肺结核：病程迁延，有结核接触史，发热、咳嗽但肺部啰音不明显。此患儿双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。3.进一步检查(1)病原学检查：痰细菌培养和涂片。(2)胸部X线检查：明确肺部病变程度。(3)生化检查：了解肝肾功能及电解质变化。(4)必要时监测血气分析，以指导治疗。4.治疗原则(1)一般治疗及护理：室内空气流通，温度为18～20℃，湿度为60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿可给予肠道外营养。经常变换体位和拍背，注意隔离。保持水电解质及酸碱平衡。(2)抗生素治疗：选择青霉素或头孢类抗生素。(3)对症治疗：有烦躁、口周发绀应吸氧；清除鼻腔分泌物及吸痰；雾化吸入；高热时应予以物理降温或药物退热。[问答题]6.男孩，7岁2个月。因"发热、咳嗽5天"于2012年12月9日入院。患儿5天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，流鼻涕，咳嗽。为连声咳，有白色黏痰，无呕吐，腹泻，无抽搐。在当地医院诊断为"急性上呼吸道感染"，予以治疗（具体不详）。体温每天波动在37.2～39，5℃，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。查体：T38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHg。体重25公斤。发育正常，营养良好。急性热病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大，口周无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征，左下肺叩诊浊音，可闻及少量细湿性啰音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿，病理征阴性。实验室检查：WBC6.2×109/L，N0.72，10.28。CRP25mg/L(正常值≤8mg/L)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断肺炎（支原体感染可能性大）。2.诊断依据①学龄前儿童，急性起病；②以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。③左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿性啰音。④血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高；⑤C反应蛋白增高。3.鉴别诊断①病毒性肺炎；②细菌性肺炎；③急性支气管炎；④肺结核。4.进一步检查①支原体抗体或冷凝集试验；②胸部X线片。③痰细菌培养+药敏；④必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。5.治疗原则①注意休息，清淡饮食；②保持呼吸道顺畅，必要时吸氧。③首选大环内酯类药物抗感染治疗；④止咳、祛痰，必要时退热。[问答题]7.病例摘要：患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。查体：T39.5℃、P140次/分、R42次/分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中、细湿啰音。心率140次/分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。辅助检查：血常规：WBC4.5×109/L，N0.25，L0.75。粪常规（-），尿常规（-）。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断与诊断依据(1)麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿啰音。2.鉴别诊断(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时热退。(3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。(4)水痘：可有发热、食欲缺乏等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。3.进一步检查(1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测。(2)胸部X线检查：了解肺部情况。(3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。4.治疗原则(1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。(2)对症治疗：体温>40℃时适当降温；烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。(3)并发症治疗：治疗肺炎。[问答题]8.男孩，1岁。发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天。患儿4天前无明显诱因出现发热，体温波动在38～39℃，流涕，鼻塞，咳嗽。3天前曾到医院检查，化验血常规未见异常，诊断为"上呼吸道感染"，给予口服布洛芬、止咳糖浆等治疗。1天前咳嗽加重，连声咳，有痰不易咳出，喘息，体温仍高。发病以来进食不佳，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无肝病和心脏病史。7个月会坐，刚学会走路。查体：T38℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg。体重10公斤。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及鼾音及中细湿性啰音，心界不大，心率132次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC17.5×109/L，N0.76，L0.24，Plt305×109/L。CRP21mg/L(正常值≤8mg/L)。尿常规（-）。粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断支气管肺炎（细菌性可能性大）。2.诊断依据①1岁小儿，急性起病；②主要表现为发热、咳嗽、咳痰、喘息。③查体：双肺可闻及中细湿性啰音；④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP升高。3.鉴别诊断①急性支气管炎；②毛细支气管炎（或支气管哮喘）；③肺结核。4.进一步检查①胸部X线片；②痰细菌培养+药敏。③肝肾功能、心肌酶谱；④必要时动脉血气分析。5.治疗原则①保持空气流通，营养丰富饮食，保持水电解质平衡；②保持呼吸道顺畅，必要时吸氧。③抗菌药物治疗；④雾化、祛痰、退热、对症治疗。[问答题]9.男孩，6个月。因"发热、腹泻2天，"于2013年2月1日入院。患儿2天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.5～39℃，后出现腹泻，为蛋花水样便，量较多，无腥臭味，无黏液及脓血。每日排大便10余次，无呕吐，患儿精神差，食欲下降。已6小时未解小便。既往体健，混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿，否认药物过敏史，按计划接种疫苗。查体：T38.5℃，P158次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。体重7kg。急性病容，嗜睡，精神差。皮肤干燥、弹性差，四肢冷，眼窝深凹陷。前囱1.2cm×1.2cm，深凹陷。口唇干燥，无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清，心音低钝，律齐，未闻及杂音，肝肋下1.0cm，质软，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hb138g/L，RBC5.1×1012/L，WBC4.8×109/L，N0.20，10.80，Plt279×109/L。粪常规：未见WBC、RBC。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）。2.诊断依据(1)小儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）：①婴儿，急性起病。②冬季起病，为轮状病毒肠炎好发季节。③发热，大便次数增多，大便性状改变，呈蛋花水样便，无腥臭味，无黏液、脓血。④实验室检查：血白细胞总数偏低，分类淋巴细胞比例增高，粪常规未见红、白细胞。(2)重度脱水：①嗜睡，精神差；②尿极少；③皮肤干燥、弹性差，四肢冷。④眼窝和前囱深凹陷；⑤心音低钝、脉搏增快。3.鉴别诊断①细菌性腹泻；②生理性腹泻；③肠吸收功能障碍。4.进一步检查①动脉血气分析、血清电解质；②病毒抗原检测；③粪便细菌培养。5.治疗原则①饮食疗法。②液体疗法：补液总量（定量）、溶液种类（定性）、输液速度（定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁。③肠道微生态疗法，如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等。④应用肠黏膜保护剂，如蒙脱石粉。⑤慎用抗生素和止泻剂。⑥补锌治疗。[问答题]10.【病例摘要】患儿男性，1岁。主诉：发热、呕吐、腹泻4天。病史：患儿4天前开始发热，体温高达39℃，起病半天，即开始呕吐、腹泻，每日呕吐4～5次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，排便10次/天，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，8h来无尿。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.5℃，P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神委靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小的淋巴结1个，心率138次/分，心律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，神经系统检查无异常。辅助检查：Hb110g/L，WBC8.8×109/L，PLT250×109/L，粪便镜检偶见白细胞。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①婴儿腹泻（小儿肠炎，轮状病毒感染）。②重度等张性脱水。（2）诊断依据①急性起病，发热，呕吐，排便10次/天，稀水便、蛋花汤样，粪便镜检偶见白细胞，为轮状病毒感染的特点。②有明显脱水表现，如少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。2.鉴别诊断（5分）①生理性腹泻。②细菌性痢疾。③坏死性肠炎。3.进一步检查（4分）①血电解质。②粪便找病原体（必要时）。4.治疗原则（3分）①对症治疗。②液体疗法，如累积损失补充，继续及维持补充。③营养治疗。[问答题]11.乳腺癌的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，易于诊断。但对于40岁以后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。(2)乳腺囊性增生病：乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，应定期复查，结合B超、钼靶X线进一步明确。(3)浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60%表现为急性炎症，肿块大时皮肤可出现橘皮样变；40%表现为慢性炎症，乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。抗感染治疗通常有效，结合B超、钼靶X线及病理学检查可鉴别。(4)乳腺结核：好发于中、青年女性，病程较长，发展较慢。乳房内肿块质硬偏韧，边界有时不清，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。常伴结核中毒症状。结合病史、其他部位结核及病理检查可明确。[问答题]12.病例摘要：患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5～6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。查体：T38℃、P126次/分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次/分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。辅助检查：血常规：WBC6.0×109/L，N0.30，L0.70。血钠126mmol/L，血钾3.6mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞0～1个/HP。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断与诊断依据(1)婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）：①发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病；②消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐；③低热伴上呼吸道感染症状：轻咳，咽红；④粪便常规有少量白细胞，血常规示WBC正常。(2)重度低渗性脱水：①重度脱水：皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿；②低渗性脱水：血钠降低，<130mmol/L。(3)代谢性酸中毒：①腹泻重，有明显脱水；②唇红，呼吸深长。2.鉴别诊断(1)生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，除大便次数增多外，无其他症状，不会出现脱水、酸中毒，不影响生长发育。(2)细菌性痢疾：可有发热，全身症状重。大便次数多，但量少，应有脓血便。粪便常规有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。(3)坏死性小肠炎：中毒症状重，呕吐更频繁，常伴高热，有腹痛、腹胀，粪便呈暗红色，渐出现赤豆汤样血便，常伴休克。(4)小肠吸收障碍的腹泻：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等。3.进一步检查(1)粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原。(2)血气分析，以了解酸中毒的程度。(3)查肝肾功能，以了解重度脱水对肝肾功能的影响。(4)监测血气分析、血电解质的动态变化，以指导治疗。4.治疗原则(1)纠正脱水（静脉补液）第1日补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量，重度脱水约150～180ml/kg。溶液性质：主要用2/3张含钠液（4：3：2液），首批用2：1等张含钠液扩容。输液步骤：先快后慢，首批2:1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟输入。(2)纠正酸中毒：按公式计算补NaHCO3的量，先给予半量，再根据病情与血气分析结果考虑是否继续补充。(3)有尿后补钾：根据血钾结果，调整补钾量。[问答题]13.女孩，7岁。发热1天，皮疹半天。患儿1天前突发高热，体温达39.5℃，咽痛明显，口服退热药。今晨仍有高热，且发现躯干、四肢有较多红色皮疹，略有瘙痒，故来急诊。患儿班级中亦有数人因"发热"而病假。患病以来，伴恶心，食欲明显下降，无呕吐、腹泻。患儿平时体健，出生史、个人史、家族史均无特殊。查体：T39.6℃，P106次/分，R30次/分，BP90/62mmHg。神志清楚，精神略差，面色潮红，口周略苍白。全身皮肤可见密集细小红色点状皮疹，疹间皮肤潮红，颈部、肘窝和腹股沟处的皮疹尤为密集，皮疹触之有砂纸感，压之褪色。颈部和颌下可触及数枚花生米大小的淋巴结，质软，活动度可，有压痛。口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，末闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC15.6×109/L，N0.85，L0.12，Plt314×109/L。CRP(+)。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断猩红热（二）诊断依据1.病史患儿7岁，急性起病，有相似发热疾病接触史。2.临床表现1天前突发高热，达39.5℃，咽痛明显，发现躯干、四肢有较多红色皮疹，略有瘙痒。3.查体面色潮红，口周略苍白。全身皮肤可见密集细小红色点状皮疹，疹间皮肤潮红，颈部、肘窝和腹股沟处的皮疹尤为密集，皮疹触之有砂纸感，压之褪色。颈部和颌下可触及数枚花生米大小的淋巴结，有压痛。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点。4.实验室检查血白细胞总数增高，中性粒细胞增高，CRP阳性。二、鉴别诊断1.麻疹2.风疹3.药物疹4.川崎病三、进一步检查1.咽拭子培养。2.复查血常规。3.2周后查尿常规。四、治疗原则1.一般治疗呼吸道隔离，休息，皮肤护理等。2.对症治疗退热、补液等。3.抗生素青霉素。[问答题]14.男孩，9个月。因"发热、咳嗽3天，加重1天"于2012年2月3日入院。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.3～38.8℃，伴咳嗽，为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻及抽搐。当地医院诊断为"上呼吸道感染"，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，伴明显气促。发病以来患儿精神差，食欲下降，为进一步诊治收入院。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，出生后按计划接种疫苗。查体：T38.6℃，P150次/分，R50次/分，体重9kg。急性热病容，精神差。无皮疹，前囱1.0×1.0cm，张力正常。口唇发绀，咽部充血。三凹征阳性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及固定中细湿性啰音，心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.9×1012/L，WBC14.6×109/L，N0.69，L0.31，Plt256×109/L。CRP30mg/L(正常值≤8mg/L)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断支气管肺炎（细菌性可能性大）。2.诊断依据①婴儿，急性起病。②发热、咳嗽、咳痰、气促。③精神差，口唇发绀，三凹征阳性。双肺底固定中细湿性啰音。④血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。⑤C反应蛋白增高。3.鉴别诊断①急性支气管炎；②毛细支气管炎；③支气管异物。4.进一步检查①胸部X线片；②动脉血气分析及血清电解质；③痰细菌培养+药敏试验。5.治疗原则①合理饮食，变换体位拍背，维持水、电解质、酸碱平衡。②青霉素类或头孢菌素类抗菌药物治疗。③祛痰、雾化、吸氧、退热。[问答题]15.小儿腹泻的概念正确答案：详见解析参考解析：小儿腹泻是指由多种病原微生物或多种因素导致的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科疾病。[问答题]16.病历摘要：女性，37岁。右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛于月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（22分）1.初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：乳腺囊性增生病。(2)诊断依据：①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。②右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。③既往无殊。④查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。2.鉴别诊断（6分）(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持本病。3.进一步检查（4分）钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。4.治疗原则（4分）(1)对症治疗。(2)可用中药调理。(3)定期随访。[问答题]17.【病例摘要】患儿男性，8个月。主诉：发热4天，全身皮疹1天。病史：患儿于4天前出现发热，体温高达39℃，无咳嗽，无吐泻，在外口服"阿莫西林颗粒、牛磺酸颗粒"，体温不退，呈稽留热，1天前体温降至正常，且见自颈部渐至全身出现红色斑丘疹。生后曾接种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，体重8kg。发育正常，神志清，精神可，全身可见较多淡红色斑丘疹，以躯干部、腰、臀部为著，压之退色，疹间皮肤正常，枕部及颈部可触及2～3个肿大淋巴结。前囟平软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率102次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断与诊断依据（8分）（1）诊断：幼儿急疹。（2）诊断依据①8个月男孩，发热4天，热退后出现皮疹1天。②临床特点精神好，全身有淡玫瑰色斑丘疹，疹间皮色正常，枕后有肿大淋巴结。2.鉴别诊断（5分）①麻疹。②猩红热。③风疹。3.进一步检查（4分）①病毒分离。②间接免疫荧光法检测特异性抗体。4.治疗原则（3分）无特殊治疗，高热时除降低周围环境温度外，应给予足够水分，酌情给予解热镇静剂。可服用清热解毒的中成药。[问答题]18.【病例摘要】患儿男性，8岁。主诉：发热2天，皮疹1天。病史：患儿于2天前出现发热，体温高达39℃，无咳嗽，无吐泻，1天前始胸部、背部皮肤渐及面部出现斑状红疹，部分皮疹中央出现小水泡、发痒。当地有类似发热、出疹性疾病。生后曾接种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗。查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸26次/分，体重26kg。神志清，精神可，呼吸平稳，面部、躯干部及四肢皮肤可见较多淡红色斑疹，部分皮疹中央部有似"露珠"样小水泡，部分皮疹已结痂，咽充血，颈软，胸廓无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率90次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断与诊断依据（8分）（1）诊断：水痘。（2）诊断依据①患儿，8岁，发热1天后出疹，有痒感。②皮疹特点为分批出现红色斑疹及水疱样疹、有的已结痂，皮疹分布呈向心性，口腔黏膜皮疹出现破溃形成浅溃疡。2.鉴别诊断（5分）①丘疹性荨麻疹。②能引起疱疹性皮肤损害，如肠道病毒和金黄色葡萄球菌感染、虫咬性皮疹、药物和接触性皮炎等相鉴别。3.进一步检查（4分）①血常规。②疱疹刮片查找多核巨细胞。4.治疗原则（3分）（1）一般治疗加强护理，供给足够水分和易消化的饮食；剪短患儿指甲、戴连指手套以防抓伤；勤换内衣，消毒水洗浴，减少继发感染；局部或全身使用止痒、镇静剂。（2）抗病毒药物无环鸟苷为首选，治疗越早越好。[问答题]19.男孩，8个月，因"发热，腹泻2天"入院。入院前2天无明显诱因出现发热，体温波动于37.2℃～38.1℃，后出现腹泻，为水样便，量较多，无腥臭味，无黏液及脓血。无流涕，咳嗽、呕吐。自服止泻药效果不佳。已排大便十余次。患儿精神差，食欲下降，哭声弱。近6小时未解小便。患儿平时体健，生长发育同正常儿，否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗，无遗