一例消化道出血合并心律失常患者的护理

一例消化道出血合并心律失常患者的护理02.NO.疾病相关知识NO.03.病例介绍NO.04.护理重点NO.05总结目录NO.查房目标01.01查房目标

查房目标熟悉巩固消化道出血的相关知识了解房颤，室上速的相关知识熟悉心律失常的护理措施及深静脉血栓的预防1.2.3.02疾病相关知识疾病相关知识临床表现主要临床表现上消化道（食管、胃、十二指肠、胆、胰、肝）出血，表现为呕血或呕吐物“咖啡样”。上消化道出血后血液在肠道停留时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合生成硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、黏、黑、亮的特点，谓之黑便。便血往往提示下消化道（小肠、结肠、直肠、肛门）出血，但也可能上消化道出血量大而迅速经肠道排出。虽然黑便是消化道出血的特征，但是小肠或右半结肠出血，也可有黑便。通常上消化道出血达１００￣２００ｍｌ时才会出现黑便。在严重出血后黑便可能持续数日之久，但不一定表示出血未止。少量出血可以通过粪便标本的化学试验（便潜血）检出，每日出血量５ｍｌ便潜血可呈阳性反应。张天鹏，刘凤奎，肖红丽（首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京１０００５０参考文献王增武，王馨，陈柯萍，等.部分医院住院患者心律失常类型调查［J］.中华心律失常学杂志，2009，13心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。参考文献［1］MORANAE，ROTHGA，NARULAJ，etal.1990—2010globalcardiovasculardiseaseatlas［J］.GlobHeart，2014，9（1）：3-16.心脏内的电信号传送方向对于健康心脏，每一次心脏跳动始于窦房结（心脏自身天然的心脏起搏器），窦房结位于心房内，由窦房结发出的电信号类似于平静水面上的波纹，由窦房结向心房扩散引起心房收缩，将血液传送至心室。电信号通过位于心房和心室交界处的房室节，继续传送。房室结在整个电信号传送过程中起一个连接作用，其作用是连续将电信号传送至心室，引起心室收缩，将血液泵至全身。心脏电系统有任何不规则的称为心律失常，心脏节律失常将导致心跳减慢（心动过缓），或心跳太快（心动过速）。扑动与颤动

ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；

R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分

QRS波群形态一般正常房颤9阵发性室上性心动过速临床表现阵发性室上性心动过速通常表现为突然发作又突然终止的心动过速，发作时心率明显增快，多数在160~220次/min。发作时患者通常会有明显的心悸症状，也可能会出现胸痛、呼吸困难等症状，心室率很快或基础心功能差的患者，甚至可能出现头晕、黑矇或意识丧失的症状。其典型的心电图表现为节律规整的窄QRS波心动过速，也可能因伴有束支传导阻滞或差异性传导，表现为宽QRS波心动过速。参考文献［1］MORANAE，ROTHGA，NARULAJ，etal.1990—2010globalcardiovasculardiseaseatlas［J］.GlobHeart，2014，9（1）：3-16.01病例介绍患者张**，女性，78岁，文化：初中入院时间：因“间断黑便2天”于2021年01月31日急诊入院入院诊断：消化道出血重度贫血心功能不全过敏史：无心理:无明显焦虑

基本信息

既往史高血压病糖尿病肾功能不全痛风脑梗塞病史右侧髋关节手术史长期口服阿司匹林病例介绍

护理查体护理相关评分ADL：25（重度依赖），Pudua:4（高危），跌倒：9（中危），压疮：15（低危）患者神志清，精神一般，有贫血貌，有头晕乏力，入院耳温36.6℃，P:92次/分，R：20次/分，Bp:162/68mmHg，全身皮肤巩膜无黄染，全身无水肿，无上腹疼痛,肠鸣音4次/分，心理平稳，四肢肌力四级。病例介绍12021年1月31日2021年2月1日2021年2月2日2021年2月3日2021年2月5日12345予一级、禁食、止血、保胃，生长抑素21ml/h维持泵入，心电监护，吸氧，绝对卧床，查血红蛋白55/h，予MAP2U静脉输注，查血BNP1283pg/ml，有长期胸闷不适，告危机值，予呋塞米2ml静脉注射。开病重。入院第二天，查血红蛋白65/h，重度贫血。予MAP1.5U静脉输注，有头晕不适，无黑朦，无胸闷气急。未解大便，肠鸣音4-5次/分。查BNP1332pg/ml，告危机值，胸闷症状较前好转，双下肢无水肿，适当减少补液，监测心功能变化。入院第三天，血报告示:白细胞计数13.14*10^9/L。红细胞计数2.71*10^9/L。血红蛋白76g/L。床旁超声：主动脉瓣硬化伴轻度返流二尖瓣轻度返流左室舒张功能下降。常规心电图：窦性心律，左心室肥大，ST-T改变QT间期延长。患者停病重。住院经过入院第四天，患者心电监护示:心率140-150次/分，血压：160-170/90-100mmHg，无明显心悸，胸闷不明显，查心电图：阵发性室上速，伴复极化异常，ST-T异常,请心内科会诊。予5%葡萄糖注射液250ml+可达龙300mg以50ml/h泵入。入院第6天，神志清精神萎无头晕不适，无黑朦，无胸闷气急。查血红蛋白88g/L。现未解大便，无呕血，肠鸣音4-5次/分。继续予心电监护，提示心率120-135次/分，停盐酸胺碘酮泵入，改盐酸胺碘酮片200mg+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服。12021年2月8日入院第九天，神志清精神萎无头晕不适，无黑朦，无胸闷气急。现一级、止血、保胃，今日停生长抑素泵入，心电监护，吸氧，绝对卧床，入院后无呕血，昨日解黄色稀便一次。现患者已进食粥一两，现无不适。住院经过ADL：25（重度依赖），Pudua:4（高危），跌倒：9（中危），压疮：15（低危）实验室检查1月31日2月1日2月3日白细胞计数10^9/L）——12.2013.81红细胞数计数（10^9/L）——2.323.13血红蛋白（g/L）556488B型利钠肽（pg/ml）12831332——肌红蛋白（ng/ml）302.2——1474.8白蛋白(g/L)35.6CK-MB质量3.10——4.10尿量（ml）15h180019001400辅助检查01-30CT：右下肺炎性改变，心影增大，左侧肾上腺占位，右髋术后改变。02-02超声：主动脉瓣硬化伴轻度返流二尖瓣轻度返流左室舒张功能下降。02-02心电图：阵发性室上速，左心室肥大，ST-T改变QT间期延长。02-03心电图：阵发性室上速，伴复极化异常，ST-T异常12-1102-06心电图：心房扑动伴不固定型房室传导阻滞护理计划护理问题相关因素护理目标护理措施心输出量减少心率异常，心律异常心肌缺血有关患者心率减慢至正常1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器营养失调：低于机体需要量

自理能力缺陷与患者禁食，出血有关与长期卧床，活动不便，禁食有关。纠正低蛋白血症患者在住院期间未发生皮肤破溃，跌倒等。

1.定期复查血常规，血生化，静脉补充液体

2.根据血值的结果，备血，输血3.输注白蛋白等营养制品1.指导床上大小便，2.协助生活护理预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。勤翻身，拍背，现患者绝对卧床，予双侧床栏保护。潜在并发症：心力衰竭与患者心律失常，脑梗术后有关减轻心脏负担，缓解心脏不适1.保持病室安静，限制体力活动，协助患者取半卧位2.做好病情观察，予氧气3L/min吸入，多听取患者的主诉，必要时采取相应的措施3.记录24小时出入液量，保持大便通畅，4.运用利尿剂，减轻心脏负担

潜在并发症：深静脉血栓与患者长期卧床，肌力减弱有关预防深静脉血栓的发生1.间断的帮助患者收缩腓肠肌，练习勾脚2.卧床休息时抬高下肢3.预防性的使用医用弹力袜4.积极监测，控制血压，监测凝血功能。04护理重点阵发性室上性心动过速心电图特征：①心率150—250次/分，节律规则；②QRS波群形态及时限正常；③P波为逆行性，与QRS波群保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。一.护理重点—心律失常病人的护理

参考文献王增武，王馨，陈柯萍，等.部分医院住院患者心律失常类型调查［J］.中华心律失常学杂志，2009，13心房颤动心电图特征：①P波消失，代之以小而不规则，形态与振幅均变化的f波，频率350—600次/分；②心室率在10—160次/分，心室律极不规则；③QRS波群形态一般正常。一.护理重点—心律失常病人的护理

参考文献王增武，王馨，陈柯萍，等.部分医院住院患者心律失常类型调查［J］.中华心律失常学杂志，2009，13护理重点—心律失常病人的护理

1.体位、活动与休息嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激；但心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，采取高枕卧位、半卧位或者其他安全舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时，病人能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。卧床期间加强生活护理。评估病人活动受限的原因、活动方式与活动量，与病人及家属共同制定活动计划，告诉病人限制最大活动量的指证，保证病人充分的休息与睡眠，避免过度劳累。2.心理护理做好心律失常相关知识的宣教，避免发作时的不适让病人感到恐惧及反复发作给病人带来焦虑，鼓励病人保持稳定乐观的情绪。张天鹏，刘凤奎，肖红丽（首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京１０００５０3.做好抢救准备，建立静脉通道，备齐治疗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等。4、病情监测与处理，监测电解质及酸碱平衡情况，密切观察病人的意识状态、脉率、心率、呼吸、血压、皮肤黏膜状况等；一但发生猝死的表现如意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失，呼吸停止，血压测不到等应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或安装临时起搏器等。护理重点—心律失常病人的护理

张天鹏，刘凤奎，肖红丽（首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京１０００５０5.用药护理严格按照医嘱给予抗心律失常药物，以纠正心率失常引起的心排血量的减少，改善机体缺氧情况，提高活动耐力。口服药应按时按量服用；静脉注射药注射时速度应缓慢；静脉滴注速度严格按医嘱执行，必要时监测心电图，。注意用药过程中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识、判断效果和有无不良反应。常见抗心律失常药物不良反应如下：①利多卡因：可致中枢神经系统毒性反应，和心血管系统不良反应。前者表现为眩晕、视物不清、嗜睡、感觉异常，严重者可有谵妄、昏迷；后者有窦房结抑制、传导阻滞、低血压、抽搐等症状。②普罗帕酮：可有神经系统及胃肠道反应如眩晕、口内金属味、眼闪光、手指震颤和恶心。呕吐等。③普奈洛尔：可出现低血压、心动过缓、心力衰竭等不良反应，还可加重哮喘与慢性阻塞性肺部疾病，糖尿病病人可能引起低血糖，乏力。④胺碘酮：肺纤维化是其最严重的不良反应。胃肠道的反应如恶心、呕吐、排便习惯的改变；心脏方面的反应如心动过缓，房室传导阻滞等。⑤维拉帕米：偶有肝毒性，有负性肌力作用与延缓房室传导作用，可致低血压。护理重点—心律失常病人的护理

张天鹏，刘凤奎，肖红丽（首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京１０００５０

静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数参考文献［1］MORANAE，ROTHGA，NARULAJ，etal.1990—2010globalcardiovasculardiseaseatlas［J］.GlobHeart，2014，9（1）：3-16.护理重点—心律失常病人的护理

护理重点—深静脉血栓预防及护理

下床活动、健康教育和/或循序减压弹力袜低危：（干预措施）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗中、高危：（干预措施）

妊娠产后外科大手术后手术创伤感染

肢体制动长期卧床活动减少病因血流缓慢静